DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 31.08.2012

Материалы

загрузка...

«Диагностика и коррекция нарушений гемостаза при тромбопрофилактике после артропластики тазобедренного сустава»

Григорьева Елена Владимировна, 31.08.2012

 

300 нг/мл Терапия низкомолекулярными гепаринами

4. Гипертоническая болезнь

в сочетании с ИБС Стабилизация артериального давления, обеспечение адекватного коронарного кровотока

5. Гипергомоцистеинемия

(>15 мкмоль/л) Прием витаминно-фолатного комплекса

(препарат «Ангиовит»)

6. Сахарный диабет 2 типа Подбор препаратов, нормализующих уровень глюкоземии

7. Полиглобулия Использование препаратов, влияющих на реологию крови (препарат «Трентал»), цитаферез,

гирудотерапия

8. Активность фактора XIII >140% Терапия тиенопиридинами (препарат «Плавикс») (Момот А.П. и соавт., 2003)

Вероятно, лишь после коррекции сопутствующей патологии пациенты должны быть допущены к оперативному вмешательству. В тех же случаях, когда это невозможно (удаленность места проживания, недоступность лечения, низкая комплаентность пациентов), возможен альтернативный подход к тромбопрофилактике в виде выбора в качестве антикоагулянта дабигатрана с последующим переводом на прием варфарина на протяжении 3-6 месяцев с целевым значением международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0. Новый, представленный в работе подход к оценке индивидуального риска поможет объективизировать определение вероятности тромбообразования у конкретного больного и определить необходимость и интенсивность профилактического лечения в соответствии с предложенным нами алгоритмом:

Рис. 6. Алгоритм ведения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава

Динамическое обследование больных в период после артропластики тазобедренного сустава выявило достаточно высокую частоту развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей (6,9%), из них в большинстве случаев (у 13 из 17 больных – 76,5%) он возник в первые 5 суток после операции.

У всех пациентов, перенесших эндопротезирование, в первые 10 дней послеоперационного периода формируется выраженная тромбинемия, проявляющаяся повышением уровня РФМК, нарастанием концентрации D-димеров и усилением генерации тромбина, отражающих в сумме интенсивность процессов тромбинообразования и лизиса стабилизированного фибрина. В последующем, спустя 1-3 месяца, после отмены антикоагулянтов, определяется второй пик тромбогенности в крови, документируемый показателями теста генерации тромбина и увеличением концентрации комплекса «тромбин-антитромбин».

Для лабораторного мониторирования эффектов дабигатрана методами выбора могут использованы эхитоксовый тест и компьютерная тромбоэластография (показатель СT), данные которых в наименьшей степени зависят от высокого уровня D-димеров в раннем послеоперационном периоде.

Большая интенсивность тромбинемии и фибринообразования после операции была характерна для больных, получающих эноксапарин, в сравнении с больными, проходящими профилактическое лечение дабигатраном. Эта разница была достоверна через 3 месяца после артропластики, по данным определения D-димеров, РФМК и концентрации фибриногена.

Профилактическое применение эноксапарина приводит к более глубокому снижению фибринолитической активности сосудистой стенки (индекса АФСЭ), в сравнении с дабигатраном, рассчитываемой по соотношению активностей t-PA и PAI-1, на 5-е и 10-е сутки наблюдений.

Определено 14 факторов тромбогенного риска, встречающихся перед артропластикой, имеющих положительную прогностическую значимость для возникновения венозного тромбоза (OR от 1,08 до 4,44). Наиболее значимым из них оказалась сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей (P=0,002).

Учет факторов тромбогенного риска и эпизодов состоявшегося тромбоза позволил разделить больных на группы высокого и крайне высокого тромбогенного риска (с суммой значимости факторов риска более 6,1 баллов), что позволило создать новый алгоритм тромбопрофилактики при протезировании тазобедренного сустава.

Практические рекомендации

Для мониторирования антикоагулянтного действия дабигатрана после артропластики могут применяться эхитоксовый тест и показатель СТ – clotting time (по данным компьютерной тромбоэластографии) результаты которых сравнительно мало чувствительны к влиянию D-димеров.

Для снижения числа венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях рекомендуется, с учетом данных предоперационного клинического и лабораторного обследования, оценить степень тромбогенного риска (высокий или крайне высокий) по предложенной методике. В случае наличия у пациентов управляемых факторов тромбогенного риска перед операцией по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо провести их модификацию, с последующим переводом больных в группу более низкого риска при успешном результате.

В группе больных с высоким тромбогенным риском медикаментозная тромбопрофилактика может проводится по схеме: эноксапарин подкожно в дозе 40 мг/сут в течении 10-14 дней, либо дабигатран per os в течение 30 дней по 220 мг/сутки. При определении повышенной тромбогенности крови через 1 месяц после операции (уровень D-димеров > 300 нг/мл) больные переводятся на 3-6 месячный прием варфарина с целевым значением МНО 2,0-3,0. В случае отнесения пациента в группу крайне высокого риска – рекомендуемая схема тромбопрофилактики заключается в приеме дабигатрана per os в течение 30 дней по 220 мг/сутки, с последующим переводом на лечение варфарином на протяжении 3-6 месяцев с целевым значением МНО 2,0-3,0.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Григорьева, Е.В. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после артропластики тазобедренного сустава / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Материалы медицинского раздела XII научно-практической конференции молодых ученых 17-22 ноября 2010 г. – Барнаул, 2010. – С. 128-130.

Григорьева, Е.В. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после артропластики тазобедренного сустава. / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы пятой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». – М., 3-5 февраля 2011 г. – С. 148-150.

Панов, М.Ю. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после эндопротезирования тазобедренного сустава. / М.Ю. Панов, Е.В. Григорьева, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах». – Новосибирск, 11-12 марта 2011 г. – С. 86-88.

Панов, М.Ю. Опыт применения дабигатрана при артропластике тазобедренного сустава. / М.Ю. Панов, Е.В. Григорьева, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Материалы XIII всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии». – М., 24 марта 2011 г. – С. 147.

Момот, А.П. Тромбопрофилактика эноксапарином и дабигатраном после эндопротезирования тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. – 2011. – № 2 (апрель-июнь). - С. 67-70.

Момот, А.П. Опыт тромбопрофилактики эноксапарином и дабигатраном в период после артропластики тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Сборник материалов II съезда травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа / под ред. д.м.н., проф. М.А Садового. – Белокуриха, 10-11 июня 2011 г. – С. 144-148.

Современные методы распознавания состояния тромботической готовности / А.П. Момот, Л.П. Цывкина, И.А. Тараненко, А.Н. Мамаев, Г.В. Сердюк, И.И. Шахматов, И.В. Лыдина, Е.В. Григорьева, Д.Е. Белозеров, Д.А. Никитина, Л.А. Строзенко, О.В. Петрекова, О.В. Беспалова, И.С. Ломаев. – Монография / под ред. А.П. Момота. – Барнаул : изд-во Алтайского государственного университета, 2011. – 138 с.

Григорьева, Е.В. Мониторинг эффективности медикаментозной тромбопрофилактики после тотальной артропластики тазобедренного сустава / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирский медико-биологический конгресс». – Барнаул, 2011. – С. 20-22.

Григорьева, Е.В. Современные подходы к медикаментозной тромбопрофилактике после артропластики тазобедренного сустава. / Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов, А.П. Момот // Гемостазиология, 2011. – № 1. – С. 60-65.

Момот, А.П. Сравнительная оценка тромбопрофилактики эноксапарином и дабигатраном при эндопротезировании тазобедренного сустава. / А.П. Момот, И.В. Меркулов, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2011. – Специальный выпуск № 1. – С. 43-44.

Момот, А.П. Контроль эффективности применения дабигатрана этексилата при профилактике венозных тромбозов в ортопедии / HYPERLINK "http://ngmu.ru/cozo/mos/article/abauthors.php?id=632" А.П. Момот, Е.В. Григорьева, Л.П. Цывкина, М.Ю. Панов, И.В. Меркулов // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. – Электрон. науч. журн. – 2012. – № 2. – Режим доступа: HYPERLINK "http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=632" http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=632 .

Момот, А.П. Предикторы венозного тромбоза при медикаментозной тромбопрофилактике в ортопедии / HYPERLINK "http://ngmu.ru/cozo/mos/article/abauthors.php?id=635" А.П. Момот, Е.В. Григорьева, М.Ю. Панов, И.А. Тараненко, И.В. Меркулов, Л.П. Цывкина // Медицина и образование в Сибири [Электронный ресурс]. – Электрон. науч. журн. – 2012. – № 2. – Режим доступа: HYPERLINK "http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=635" http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=635 .

Список основных сокращений

АВС – анцистродоновое время свертывания

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АТ III – антитромбин III