DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 28.10.2011

Материалы

загрузка...

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Иванов Михаил Васильевич, 28.10.2011

 

Следует отметить, что, в результате целого комплекса мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи произошло принципиальное перераспределение объемов между врачами собственно первичного звена, работающими в АПУ. Так, значительно возросла доля посещений к врачам общей практики– с 2,4% до 15,4%, составив наиболее массовые в структуре всех посещений населением области; а также к участковым педиатрам – с 8,9% до 13,0%, но при этом удельный вес посещений к терапевтам в целом снизился - с 24,0% до 14,5%, в том числе терапевтам участковым - 14,3% до 13,1%, Доля посещений к педиатрам в целом, а также врачам–специалистам в2009г. осталась практически неизменной.

В целом, обеспеченность врачами по САР была в более чем в 2 раза ниже, чем в областном центре. Так, в 2009г. число врачей (на 10 тыс. населения) в районах в среднем составило 19,5 по сравнению с г. Воронежом – 41,6. Ситуация с обеспеченностью медицинскими работниками со средним профессиональным образованием обратная – в САР показатель был на 7,4% выше (77,9 на 10 тыс. населения) по сравнению с областным центром (72,5).

С 2005 по 2009 гг. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) сократилось с 792 - в 2005 г., до 705 в 2009 г. или на 11,0%. На базе большинства из них во исполнение Постановления Администрации области от 09.08.2002 г. №738 «Об оптимизации структуры медицинской помощи населению Воронежской области» в 2002-2003 годах были открыты врачебные амбулатории, что стало еще одним из шагов по приближению врачебной помощи сельским жителям. В то же время, в связи с отсутствием врачебных кадров в течение 2009 г. 3 амбулатории в районах области перепрофилированы в ФАП. Из 700 ФАП в сельских административных районах в 2009 г. наибольшее число функционировали в Богучарском районе (38), Россосшанском (37), Аннинском и Острогожском (по 36, соответственно), Лискинском (35) и Семилукском (34), меньше - Верхнемамоновском (4) и Боброском (5).

На конец 2009г. в Воронежской области на ФАПов, было выполнено 2 287,2 тыс. посещений или 1 посещение на одного человека в год (в РФ - 0,92 на одного человека в год), составляя 75,1% всех посещений к среднему медицинскому персоналу в год. Количество посещений на ФАПах за пять лет выросло на 23,8 тыс. (на 1,1%), По числу посещений на ФАПов Воронежская область в 2005 г. занимала 3 место после Московской и Брянской областей.

В связи с тем, что одним из основных направлений структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Воронежской области является реорганизация стационарной помощи и дальнейшее развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению, в работе был проведен анализ организации и деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в области. Выявлено, что в течение последних 20 лет развитие дневных стационаров и стационаров на дому происходило в 2 этапа: до 2002 г., когда наращивались количество коек и/или мест дневных стационаров при АПУ, больничных учреждениях и стационаров на дому, а также учреждений, на базе которых они функционировали. Таким образом, к 2002-2003 гг. Воронежская область занимала лидирующие позиции в организации оказания этих форм помощи среди субъектов ЦФО. В последующие 7 лет продолжали активно развиваться стационарозамещающие формы при поликлинических подразделениях и учреждениях, в то время как ресурсная обеспеченность населения дневными стационарами при больницах и стационарами на дому снижалась. Так, в течение 2003-2009 гг. число мест в дневных стационарах при АПУ выросло на 11% и составило 16,8 на 10 тыс. населения или 91,1% структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому, а при больницах снизилось в 4,6 раза и составило 0,39 на 10 тыс. населения или 0,8% от общего числа мест в области, функционируя только на базе 8 учреждений здравоохранения подчинения субъекту федерации, включая диспансеры. Число мест в стационарах на дому также уменьшилось в 2,7 раза, составляя в структуре мест стационарозамещающих форм помощи 8,1%.

Несмотря на происходящие изменения в 2003-2009гг., Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест по показателям развития и деятельности дневных стационаров среди субъектов ЦФО. В 2003-2009 гг. в области обеспеченность местами в дневных стационарах выросла с 16,3 до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели ЦФО – 12,8 и Российской Федерации в целом - 14,7. Преобладающее количество мест в дневных стационарах на базе больничных учреждений в 2009 г. было на туберкулезных койках для взрослых - 73,0% и инфекционного профиля – 22,4%, в то время как в стационарах при АПУ и в стационарах на дому - наибольшую долю в структуре мест составляли места терапевтического профиля – 58,3% и 76,3%, соответственно, неврологического – 10,0% и 21,1%, и педиатрического – 8,1% и 2,2%. Вместе с тем, за последние 7 лет профиль мест стационарозамещающей помощи в области сократился для ДС при АПУ с 20 до 18 профилей, а также для дневных стационарах при больничных учреждениях – с 13 до 3 и СД – с 15 до 6.Также следует отметить, что на 21% выросло число пролеченных больных на местах ДС при АПУ, при этом чуть более половины пациентов лечились на местах дневных стационаров районов – 55,8% , а около трети – в дневных стационарах г. Воронежа – 35,4%. Несмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, которые в 2009 г. составили 557,6 дней на 1000 населения, не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе государственных гарантий. При этом, среднее число дней лечения в дневных стационарах области за последние 7 лет уменьшилось на 0,9 дня и составило в 2009 г. – 9,1, что ниже среднероссийского значения (в РФ - 11,5 дней).

Следует отметить, что в течение этого периода выросла и хирургическая активность ДС области – с 6,8 в 2003 до 9,1 операций на 100 выбывших из ДС, выводя субъект на одну из лидирующих позиций по показателю среди регионов ЦФО (в 2009 г. в ЦФО – 5,6, в РФ – 5,2 операции на 100 выбывших). При этом, хирургические операции среди всех стационарозамещающих форм организации помощи проводились только в ДС при АПУ.

При анализе деятельности дневных стационаров было выявлено, что наиболее рационально работали в ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях места терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, скорее были перегружены, а лечение было более сложным на кардиологических, травматологических местах и онкологических местах, при этом не эффективно использовались ортопедические места. При этом длительные сроки лечения пациентов в ДС при больницах – 28,0 дней в 2009 г., объясняются социальным характером этих коек, функционирующих преимущественно в областных противотуберкулезных стационарах.

В то же время по результатам лечения больных в ДС области можно отметить положительные тенденции в динамике удельного веса случаев, направленных на дальнейшее обследование и лечение в круглосуточный стационар, так и в показателях летальности, которые в полтора и более раз ниже в сравнении со среднероссийскими значениями.

Сеть скорой и неотложной медицинской помощи Воронежской области в 2009 г. представлена станцией скорой медицинской помощи г. Воронежа, 32 отделениями скорой помощи ЦРБ и 80 пунктами скорой и неотложной помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях, в том числе открытыми55 пунктами неотложной помощи, а круглосуточная диспетчерская служба в Воронежской области децентрализована и функционирует по территориальному принципу, обеспечивая работу муниципальных подразделений службы. За последние 5 лет количество пунктов скорой и неотложной медицинской помощи уменьшилось более, чем в 1,5 раза (с 122 в 2005 г., до 80 в 2009 г.), при этом число отделений скорой медицинской помощи в ЦРБ не изменилось, при этом в каждом муниципальном образовании выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население.

Несмотря на сокращение пунктов СМП, обеспеченность бригадами (сменами) СМП населения области выросла - с 1,06 в 2005 г. до 1,22 в 2009 г. Это происходило на фоне реструктуризации бригад (смен) скорой медицинской помощи г. Воронежа в 2008-2009 гг., где в течение ряда лет функционировали исключительно врачебные бригады, выполняя зачастую несвойственные им функции. Принимая во внимание стратегические цели по сокращению, перепрофилированию и дифференциации коечного фонда, состав бригад скорой медицинской помощи необходимо формировать не только на основе данных о работе станций за определенный период, но и от организации больничной помощи в данном муниципальном образовании. В результате в г. Воронеже 44,6% бригад (смен) были перепрофилированы в фельдшерские, таким образом, обеспеченность в области врачебными бригадами (сменами) снизилась за год с 0,53 г. до 0,34 (в 2009 г.), а фельдшерскими выросла – с 0,71 до 0,87 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссийских показателей (1,22 и 1,65 врачебными и фельдшерскими, соответственно). При этом показатель обеспеченности бригадами (сменами) в САР был почти в 1,5 раза выше, чем в г. Воронеже.

Таким образом, несмотря на дополнительные выплаты, осуществляемые в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» медицинским работникам службы, обеспеченность персоналом (по занятым должностям), значительно не выросла: за пять лет показатель увеличился 12,5до 13,8 на 10 тыс. населения, в том числе средним медицинским персоналом с 5,59 до 6,41(в РФ –с 6,20 до 7,46), в то же время снизилась обеспеченность врачами в 2009 г., составив 1,96 против 2,01 в 2005 г. (в РФ – с 2,26 до 2,65) .

Кроме того, в области к 2009 г. на базе 55 участковых больниц или сельских амбулаторий области были открыты и дополнительно обеспечены санитарным автотранспортом отделения круглосуточной неотложной медицинской помощи, которая оказывается дежурными бригадами с медицинскими укладками на санитарном транспорте малого радиуса, что также позволило увеличить доступность этого вида медицинской помощи населению сельских районов. Доля вызовов, выполненных этими бригадами, составляла около 11-12 % среди всех вызовов СМП, при этом доля односменных бригад в структуре службы СМП достигала 40%, и наряду с автономностью их функционирования в связи с отсутствием в районах единой диспетчерской службы, недостаточной оснащенностью ПНП в большинстве районов, недостаточно проработанной нормативно-правовой и методической базой для эффективного их функционирования, среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была крайне низкая - почти в 2 раза ниже бригад СМП, составляя в среднем 4,2 вызова в сутки в 2009 г.

Среднее число вызовов службой скорой и неотложной медицинской помощи на 1000 населения в 2009 г. составляло 320,5, что ниже показателя 2005 г. на 3,0%. В то же время за пять последних лет показатели как количества вызовов, так и числа обслуженных лиц по г. Воронежу выросли (на 7,0% и 7,2%), а в САР - снизились (на 8,3% и 10,4%, соответственно).

Структура причин вызова скорой медицинской помощи за прошедший десятилетний период существенно не изменилась. В структуре лиц, кому оказана медицинская помощь при выездах в 2009 г., каждым десятым был ребенок – 10,8% (в РФ – 16,3%), практически каждый второй – пенсионного возраста – 47,6% (в РФ – 40,7%), лица трудоспособного возраста составляли 41,6% (в РФ – 43,0%) . Травмы, как причина обращения за медицинской помощью, составляли 19,1%, отравления - 2,9%, сердечно-сосудистые заболевания - 35,4%, заболевания органов дыхания - 25,4%.

За последние несколько лет выросли показатели своевременности прибытия на вызов. Если в 2002 г. в течение 20 минут доезжали до места вызова 67% бригад скорой помощи (79% в г. Воронеже и 53% - в сельских административных районах области), то к 2009 г. – 80,5% бригад, несмотря на сокращение отделений и пунктов скорой медицинской помощи, при этом, временные затраты на доезд при ДТП были значительно короче у бригад скорой помощи, по сравнению с остальными причинами вызовов и с Российской Федерацией в целом: до 20 минут доезжали 92,6% бригад (в РФ – 88,7%), от 21 до 40 минут - 6,9% (в РФ – 9,8%). Это можно объяснить и тем, что в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» за 2006–2008 гг. служба СМП Воронежской области на 1/3 обновилась санитарным автотранспортом, оснащенным новым современным лечебно–диагностическим оборудованием, что позволило как снизить время доезда до места вызова, так и повысить качество экстренной помощи больным и пострадавшим.

Следует отметить, что успешное решение проблем организации скорой медицинской помощи возможно осуществлять в тесной преемственности с совершенствованием амбулаторно-поликлинической службы, в том числе ее первичного звена. Было выявлено, что в сельских административных районах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызовов была статистически значимо ниже, чем в остальных районах области – коэффициент парциальной корреляции (при контроле численности населения) составил - 0,397 (р=0,013), т.е. чем выше число ВОП в районе, тем значимо ниже число вызовов. Установлено, что пациенты с сельских административных районах области, обслуживаемых участковыми терапевтами, почти в 2 раза чаще вызывали скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с ВОП (соответственно, 119,7 и 63 на 1000 населения). Следовательно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно, в 2005 г. 67032 и 127361 руб.).

Активное развитие общей врачебной (семейной) практики в сельских районах области позволило за пять лет почти в 2 раза сократить число отделений скорой медицинской помощи при уменьшении численности населения всего на 4,7%, тем самым уменьшить число вызовов на 41,8% (с 230 983 до 134 547) и на 41,9% - численность лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах (с 288 961 до167 898).В то же время, число вызовов, связанных с перевозками, снизилось лишь на 25,9%, и составляло в 2009 г. 7,8% всех вызовов (в 2006 г. – 6,1%), что еще раз отражает проблему доступности медицинской помощи и социальный характер выполняемых выездов. При этом следует подчеркнуть, что среди всех осуществляемых в области СМП перевозок, только четверть – 25,8% (в 2005 г. – 33,3%) оказана жителям села, остальные осуществлялись жителям городов субъекта. Следует отметить, что децентрализация управления службой скорой медицинской помощи в области определяет ряд негативных моментов в ее работе. Формируемые на муниципальном уровне подходы к организации работы службы не во всех случаях согласовываются с единой областной стратегией ее развития в области.

Исследование показало необходимость дальнейшей реорганизации системы оказания скорой медицинской помощи населению Воронежской области с планированием работы, обеспеченностью бригадами скорой помощи в областном центре и сельских административных районах в соответствие с расчетной потребностью в них каждого муниципального образования, возможностью использования различных видов организационных моделей СМП, что могло бы предотвратить значительное число дорогостоящих вызовов службы. При этом по мере расширения функций первичного звена медицинской помощи, передачи части неотложной помощи врачам общей практики можно ожидать некоторого снижения уровня потребности в услугах скорой медицинской помощи.

В шестой главе определены концептуальные подходы формирования перспективных направлений развития первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Рассматривается решение организационных вопросов развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы. Показано, что приоритетным направлением развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы стало совершенствование первичной медико–санитарной помощи (ПМСП).

Подчеркивается, что существующее положение дел с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи в области, сложившееся на начало двухтысячных годов, никак не удовлетворяло как население области и, прежде всего, сельских районов, так руководство здравоохранением области. В 2001-2002 годы был сделан тщательный анализ положения дел, в результате которого были выявлены следующие основные моменты:

- значительный дефицит кадров первичного звена в подавляющем большинстве сельских районов, причем имелись районы с обеспеченностью врачебными кадрами 42-48% (Терновский, Петропавловский, Воробьевский и другие районы). При этом, среди врачей сельских амбулаторий, а также участковых терапевтов и педиатров, число пенсионеров (55-79 лет), лиц предпенсионного возраста (53-54 года) превысило 45%;

- недостаточное обеспечение кадрами определило проблему выполнения норматива числа посещений на 1-го жителя в год (по районам – 5,9, по г. Воронеж – 10,6, итого по области – 8,8, при нормативе Программы государственных гарантий -9,2);

- излишний, неэффективно работающий коечный фонд 198 участковых больниц (по 4-7 в каждом из 32 сельских районов). Более 100 больниц представляли собой стационары на 15-25 коек и амбулатории с одним или двумя врачами, с наличием при больнице 1-го санитарного автомобиля (в 80% выработавшего свой ресурс). Медицинская помощь в рабочие часы оказывалась персоналом этих больниц, во внерабочие – силами среднего персонала, дежурившего в стационаре.

При такой системе оказания помощи самыми уязвимыми категориями оказывались жители малых населенных пунктов, имеющих фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (их в области было 818);

- при глубоком анализе зон ответственности, определенных сельской амбулаторией и участковой больницей было выявлено, что в ряде районов отдельные ФП и ФАПы (и соответственно население этих сел) не входят в зоны ответственности близлежащих врачебных подразделений ЦРБ. Помощь им оказывается напрямую в поликлинике райцентра. Это наблюдалось не только в малонаселенных районах (Петропавловский, Ольховатский, Панинский), но и в таком крупном районе, как Борисоглебский с населением более 85 тысяч человек.

Имелся еще ряд объективных моментов на фоне децентрализации управления отрасли здравоохранения при значительной доли дотационности области в целом в 31 из 34 муниципальных образований. На 2002 год бездотационными (т.е. донорами) были лишь города Воронеж и Нововоронеж и Россошанский район (имеющий градообразующее предприятие – Россошанский завод минеральных удобрений).

В таких условиях остро вставал вопрос о реформировании отрасли, ее оптимизации и модернизации, главным образом для достижения 2-х основных показателей качества оказания медицинской помощи – доступности и своевременности.

Значительным шагом вперед стало создание отделений круглосуточной неотложной помощи. За время реформ более 200 тыс. жителей сельской местности почувствовали эти перемены на себе. Отделения круглосуточной неотложной помощи были созданы в крупных и относительно крупных селах с населением 3-5 тыс. человек (в селах с населением 5-10 тыс. человек и более такие отделения неотложной помощи существовали и ранее). Другим критерием создания таких отделений была отдаленность населенных пунктов оказания медицинской помощи.

?l?0???%?

?l???0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

?l?0???%?

???????[