DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 27.07.2009

Материалы

загрузка...

Гипертоническое сердце: клинические и ультразвуковые характеристики и их изменения под влиянием антигипертензивной терапии

Борзова Наталья Владимировна, 27.07.2009

 

без * недостоверно

Поскольку ФВ в обеих группах также возросла (причем, на всех этапах наблюдения ФВ в группе 2 было немного больше, чем в групп 1) все это может говорить об улучшении систоло- диастолических свойств миокарда ЛЖ под влиянием антигипертензивной терапии.

УО в покое через 12-14 месяцев лечения увеличился у больных 1 и 2 группы. Не ясно, в какой степени эти связано с наблюдавшимся урежением

Размеры ЛП в начале и в период всего наблюдения оставались в пределах нормальных величин, но были больше у больных 1 группы по сравнению с больными 2 группы, что соответствует представлениям о гиперфункции ЛП у больных АГ с ГЛЖ. Через 12-14 месяцев антигипертензивной терапии произошло уменьшение размеров ЛП, более выраженное в группе 1.

Таким образом, под влиянием адекватной антигипертензивной терапии происходят изменения объемов ЛЖ, ЛП и ФВ, которые можно трактовать как свидетельство улучшения систоло-диастолической функции миокарда ЛЖ.

У всех больных с ГЛЖ 1 группы отметили нарушения ТМДП, характерные для ДД ЛЖ: у 48 был гипертрофический тип ТМДП (нарушения по 1 типу) от незначительного до выраженного, у 3 пациентов– псевдонормальный (нарушения по 2 типу).

Рис.5 Изменение Е/А у больных АГ с I типом диастолической дисфункции в обеих группах в период лечения

Рис.6 Изменение Е/А у больных АГ с I типом диастолической дисфункции в подгруппах с разной выраженностью ГЛЖ в период лечения

В группе 2 (без ГЛЖ) по средним данным показатели диастолической функции ЛЖ были нормальными. Однако, у 13 человек (27,09%), отмечались небольшие изменения показателей ТМДП по 1 типу (Рис.5,6)

Среди 48 больных 1 группы с ДД 1 типа у 44 под влиянием антигипертензивной терапии через 6-8 мес. произошло существенное улучшение или нормализация (у 22 человек) этой функции: увеличение отношения Е/А, уменьшение ВИР и ВПСДП. Через 12-14 мес. терапии позитивная тенденция этих изменений стала более очевидной, диастолическая функция стала нормальной у 33 человек(68,7%) (Рис.7,8).

Рис.7 Изменение ВИР у больных АГ с I типом диастолической дисфункции в подгруппах в период лечения

Рис.8 Изменение ВПСДП у больных АГ с I типом диастолической дисфункции в подгруппах в период лечения

Среди 13 больных 2 группы (без ГЛЖ) с небольшими исходными изменениями диастолической функции ЛЖ 1 типа отмечена ее нормализация у всех больных через 6-8 месяцев антигипертензивной терапии. Ситуация не изменилась и через 12-14 мес. терапии.

Среди 7 больных с выраженной ГЛЖ у 4 были значительные нарушения диастолической функции по 1 типу (Е/А 0,67-0,75), а у 3-х по 2 типу (псевдонормализация).

У этих 7 больных за весь период наблюдения снижения ИММ ЛЖ и улучшения диастолической функции не произошло.

Полученные данные показывают, что у больных АГ нарушения диастолы ЛЖ могут появляться рано, при отсутствии формальных признаков ГЛЖ. По мере прогрессирования ГЛЖ ДД нарастает. Адекватная антигипертензивная терапия в течение 12-14 мес. нормализует диастолическую функцию у больных без ГЛЖ и у большинства больных (3/4) с незначительно и умеренно выраженной ГЛЖ. У больных с выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ равен или более 140 г/м2), в присутствии высокой и плохо контролируемой АГ, улучшения диастолической функции не происходит.

Состояние больных оценивали клинически (в т.ч. с определением функционального класса СН), с помощью МО качества жизни для больных СН, а также с помощью 6-минутной пробы с ходьбой. В исходном состоянии такие клинические признаки, как одышка, утомляемость, отеки стоп и голеней, снижение толерантности к нагрузкам, при сохраненной систолической функции ЛЖ и при наличии нарушений диастолы у больных АГ рассматривали как проявление ДСН.

Рис.9 Изменение количества баллов МО для больных СН у больных АГ в период лечения в обеих группах

Рис.10 Изменение количества баллов МО для больных СН у больных АГ в период лечения в подгруппах с разной выраженностью ГЛЖ

В начале наблюдения у больных 1 группы (с ГЛЖ) показатели ФК, переносимости физической нагрузки и качества жизни (МО) указывали на более тяжелое клиническое состояние по сравнению с больными 2 группы (без ГЛЖ). Кроме того, у больных с выраженной ГЛЖ был выше ФК, меньше способность к выполнению физической нагрузки по сравнению с больными с незначительной и умеренной ГЛЖ (Рис. 9,10,11,12).

У больных с умеренной ГЛЖ через 12-14 мес антигипертензивной терапии ряд показателей характеризующих клиническое состояние( ФК, ШМТХ) были лучше чем у больных с выраженной ГЛЖ.

Рис.11 Показатели 6-минутного теста с ходьбой у больных АГ в группах в период лечения

Рис.12 Показатели 6-минутного теста с ходьбой у больных АГ в подгруппах с разной выраженностью ГЛЖ в период лечения

У больных с выраженной ГЛЖ за время наблюдения ФК не изменился, хотя улучшились способность к выполнению физической нагрузки и качество жизни, однако по первым двум показателям они отставали от больных с умеренно выраженной ГЛЖ.

Несмотря на эти положительные изменения больные 1 группы (с ГЛЖ) через 12-14 мес. контролируемой антигипертензивной терапии не смогли «догнать» больных 2 группы (без ГЛЖ).

Таким образом, регресс ГЛЖ у больных АГ, видимо, зависит от адекватности антигипертензивной терапии, исходной степени ГЛЖ, и не связан с особыми свойствами антигипертензивного препарата, если уровень АД адекватно контролируется. При умеренно выраженной ГЛЖ антигипертензивная терапия способна вызвать ее полное обратное развитие.

Полученные нами данные показывают, что регресс ГЛЖ у больных АГ при антигипертензивной терапии приводит к улучшению и нормализации систоло-диастолических свойств миокарда ЛЖ. Улучшение систолической функции выражается в увеличении ФВ. Улучшение диастолической функции (а это касается больных с умеренно выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ менее 140 г/м2) с дисфункцией I типа), выражалось в улучшении характеризующих ее показателей: уменьшении ВИР, ВПСДП, увеличении КДО, уменьшении объем ЛП (рис.13,14). У всех больных АГ без ГЛЖ отмечалась полная нормализация диастолической функции.

Рис.13 Изменение ФВ у больных АГ в группах в период лечения

Рис.14 Изменение ЛП у больных АГ в группах в период лечения

Обращает внимание, что нормализация диастолической функции у больных АГ с умеренно выраженной ГЛЖ происходила при небольшом уменьшении ИММЛЖ (на 5,6% по сравнению с исходной величиной), что может указывать на функциональное происхождение дисфункции.

У наблюдавшихся нами больных АГ уменьшение ММЛЖ, улучшение систолической функции и нормализация диастолической функции ЛЖ происходили одновременно с улучшением клинического состояния больных: снижение ФК, повышение способности к выполнению физической нагрузки и качества жизни (по специальному опроснику качества жизни для больных с СН).

Мы полагаем, что благоприятные клинические перемены у больных АГ при проведении антигипертензивной терапии связаны не только с улучшением функции миокарда ЛЖ, но и с уменьшением изменений в других органах, прежде всего в сосудах.

Несмотря на уменьшение или нормализацию ММЛЖ и улучшение диастолической функции ЛЖ под влиянием антигипертензивной терапии, больные АГ с исходной ГЛЖ сохраняли более высокий ФК, у них ниже способность к выполнению физической нагрузки и качество жизни, по сравнению с больными АГ у которых не было ГЛЖ.

Поскольку больные с ГЛЖ имеют высокий сердечно-сосудистый риск, то в соответствии с новыми Европейскими рекомендациями по артериальной гипертонии 2008 г целевое АД следует поддерживать ниже 130/80, необходима коррекция всех обратимых факторов риска. Для достижения целевого АД назначать антигипертензивную терапию больным следует в тот период, когда у них нет значительных повреждений сердечно-сосудистой

1. Все больные АГ с ГЛЖ по сравнению с больными без ГЛЖ имеют нарушения диастолической функции ЛЖ (у части из них есть признаки ДСН), более низкие показатели качества жизни и способности выполнять физическую нагрузку.

2. Под влиянием контролируемой антигипертензивной терапии (12-14 мес., на основе комбинации Периндоприл/ Индапамид) у большинства больных АГ с умеренной ГЛЖ (ИММ ЛЖ менее 140 г/м2) уменьшается или становится нормальной ММЛЖ (нормализуется у 2/3 больных), улучшается систолическая функция ЛЖ, улучшается или восстанавливается нормальная диастолическая функция ЛЖ (нормализуется у 3/4 больных), улучшаются ФК, качество жизни и переносимость физической нагрузки. Однако, и на этот период по всем перечисленным выше показателям больные с исходной ГЛЖ уступают больным, у которых не было ГЛЖ.

3. У больных без ГЛЖ под влиянием адекватной антигипертензивной терапии происходит уменьшение ММЛЖ и нормализация диастолической функции ЛЖ при небольших исходных нарушениях диастолы (у 1/3 больных).

Практические рекомендации

Во время проведения ультразвуковых исследований сердца у больных АГ следует обязательно рассчитывать ИММЛЖ и оценивать диастолическую функцию ЛЖ.

При лечении больных АГ с ГЛЖ следует добиваться целевых уровней АД, так как только в таких случаях можно ожидать уменьшения ММЛЖ и улучшения функции миокарда. Именно вследствие этого можно существенно улучшить клиническое состояние больных, уменьшить функциональный класс СН, повысить переносимость физической нагрузки и качество жизни, особенно при умеренно выраженной ГЛЖ.