DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 26.05.2010

Материалы

загрузка...

Повторные операции при злокачественных опухолях печени.

Иванов Антон Александрович, 26.05.2010

 

Всего 35(32ч.) 42,6 43(42ч) 40,0

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

При анализе спектра послеоперационных осложнений (Таблица № 3) обращает на себя внимание тот факт, что удельный вес в обеих группах одинаков (разница в пределах статистического колебания показателей). Только количество желчных свищей в основной группе оказалось выше, чем в контрольной – 14% по сравнению с 5,8% (р=0,04). Данное обстоятельство можно объяснить большей травматичностью повторных вмешательств, и наличием у них более значительной поверхности резецированного участка печени, требующей особенно тщательного ее ушивания.

Удельный вес осложнений после экономных резекций печени оказался одинаковым в обеих группах – 28,9% и 29,4% соответственно. После обширных резекций в основной группе больных он несколько выше, чем в контрольной – 60,7% по сравнению с 41,3%. Хотя разница статистически недостоверна (t = 1,7, p > 0,05) это связано скорее всего с небольшим числом обширных резекций в основной группе (28 больных). Следовательно, повторные вмешательства в объеме гемигепатэктомии протекают значительно тяжелее, чем подобный вид вмешательств у неоперированных ранее больных.

Частота возникновения послеоперационных осложнений оценивалась, как у всей исследуемой группы в целом, так и в отдельных группах пациентов, дифференцированных в зависимости от локализации первичной опухоли (Таблица № 4 ).

Таблица № 4 . Частота послеоперационных осложнений в зависимости от локализации первичной опухоли.

Характер поражения Основная группа Контрольная

абс. число % абс. число %

1. Первичный рак 8(21)* 38 5(15) 33,3

2. МКРР 17(39) 43,6 30(75) 40

3. МНКРР 7(15) 46,7 7(14) 50

Всего 32(75) 42,7 42(104) 40,4

* В скобках указано общее количество пациентов в данной группе.

Во всей основной группе среди 75 оперированных больных летальный исход имел место в 1 наблюдении, что составило 1,3%. В контрольной группе этот показатель оказался равным 2,9%, т.е. аналогичным (разница статистически недостоверна, р > 0,05). Полученные нами данные являются серьезным достижением, ибо, как показано в литературном обзоре только в 2-х исследованиях (B.Nordliner et al., 1994 – 0,9% и R.Adam et al., 1997- 0%) имели лучшие показатели. У других авторов даже в последние годы показатель летальности при повторных резекциях печени достигает 3,0% -

Отдаленные результаты повторных операций

Анализ отдаленных результатов лечения целесообразно проводить раздельно в зависимости от характера первичного заболевания. Поэтому мы выделили три группы пациентов: 1) первичный рак печени, 2) метастазы колоректального рака, 3) метастазы неколоректального рака. Разумеется, что в 3-ей группе анализ результатов было бы правильно проводить также в зависимости от вида опухоли, но поскольку при различных нозологических формах оперировано слишком малое число больных, мы были вынуждены объединить их в одну группу.

Первичный рак печени

В число анализируемых больных вошли 16 пациентов основной и 15 контрольной групп. Все они имели гепатоцеллюлярный рак печени. Общая выживаемость в этих группах представлена в таблице № 5. Как видно из таблицы, выживаемость после повторных резекций печени при первичном раке абсолютно идентичная показателям при первичной резекции печени. Этот факт является веским аргументом в пользу расширения показаний для повторных операций на печени во всех случаях, когда это технически

Таблица №5

Выживаемость при ПРП в основной и контрольной группах

Выживаемость группа

основная контрольная

63,5±13,6%

65,2±10,4%

42,2±4,7 %

Нами изучена зависимость выживаемости от количества узлов в печени при первой операции; если при солитарных узлах 5 лет прожили 55,5 – 57,3% больных, то при множественных узлах этот срок не прожил ни один больной. Весьма важно подчеркнуть, что количество узлов при первой резекции печени влияет на выживаемость при второй операции на печени. По-видимому, если первая резекция печени производилась при наличии ее множественного поражения, повторная операция имеет ограниченные показания.

Размер опухоли при первой операции имеет существенное влияние на прогноз, хотя она выражена в меньшей степени, чем количество опухолевых узлов; при опухоли до 10см 5-летняя выживаемость составила 51,4% в основной и 56,4% в контрольной группах. При больших размерах эти показатели составили 32.1% и 30,1% (разница статистически достоверна, р=0,02). Степень дифференцировки опухоли оказала влияние на выживаемость больных ГЦР – в обеих группах 5-летняя выживаемость и медиана выживаемости оказались достоверно (р=0,02) лучше при высокодифференцированных опухолях.

Интервал между операциями оказал существенное (р=0,007) влияние на прогноз – если вторая операция была произведена в срок больше чем 1 год после первой резекции печени, то 5-летняя выживаемость составила 48,4%, медиана 49 мес. При выполнении повторной операции меньше чем через полгода после первичной резекции эти показатели составили 21,2% и 20

Отмечается выраженная тенденция ухудшению результатов по мере увеличения размеров опухоли при повторной операции, и хотя мы не получили достоверной разницы (р=0,07) это объясняется небольшим количеством больных в каждой группе. Если объединить первые две группы в одну, то полученная разница (41,3% и 14,8%) становиться статистически достоверной (p < 0,05).

Количество опухолевых узлов в печени является важным прогностическим фактором. При солитарном поражении 5-летняя выживаемость достигла 52.6%, медиана 54 мес. (разница статистически достоверна, р=0,004).

Метастазы колоректального рака

При метастазах колоректального рака повторно оперировано 39 больных и все они были прослежены в отдаленные сроки. В контрольной группе больных (75 человек) прослеженность составила 86,7 %.

Как видно из таблицы № 6, отдаленные результаты повторных резекций печени абсолютно идентичны таковым при первичной резекции печени. Разумеется, что в группу больных для повторных операций вошли тщательно отобранные пациенты, те у кого размеры опухоли и число опухолевых узлов позволяло выполнить повторную операцию.

Таблица № 6

Выживаемость больных после повторных резекций печени и в контрольной

Группа больных Выживаемость

1 3 5 медиана

Основная n=39

Контрольная n=75

34,6±11,8%