DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций


Первый эпизод шизофрении: клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты

Бессонова Александра Александровна, 25.10.2010

 

Количество больных, чел. (%) 23 (14,7) 133 (85,3) 156 (100)

Соотношение мужчины/женщины, % 30,4/69,6 48,1/51,9 45,5/54,5

Возраст, лет (среднее значение, медиана) 18-59

(37,7+11,698,

(36,9+11,847,

(36,99+14,36,

Продолжение таблицы 1.

Доля больных трудоспособного возраста (%) 95,7 91,0 91,7

Среднее специальное образование,% 30,4 40,6 39,1

Незаконченное высшее образование,% 8,7 12,0 11,5

Высшее образование,% 47,8 30,1 32,7

Работающие,% 30,4 36,1 35,3

Учащиеся,% 13,0 10,5 10,9

Пенсионеры по возрасту,% 4,3 9,0 8,3

Не работают и не учатся (доля лиц трудоспособного возраста),% 54,5 48,8

Никогда не вступал(а) в брак,% 52,2 48,9 49,4

Состоящие в браке,% 17,4 23,3 22,4

Разведен(а),% 21,7 21,8 21,8

Вдовец (вдова),% 8,7 6,0 6,4

Одинокие 21,7 15,0 16,3

Окончательные диагнозы (МКБ-10)**

Шизофрения параноидная, эпизодическое течение с нарастающим дефектом (F20.01),% 47,8 56,3 55,1

Шизофрения параноидная, эпизодическое течение со стабильным дефектом (F20.02), % 13,0 1,5 3,2

Шизофрения параноидная, рекуррентный ремитирующий тип течения (F20.03), % 4,4 0,7 1,3

Шизофрения параноидная, непрерывное течение,% 4,4 14,3 12,8

Шизотипическое расстройство,% 13,0 10,5 10,9

Шизоаффективное расстройство,% 13,0 8,3 9,0

Другие формы шизофрении,% 4,4 8,3 7,7

Доля пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, % * 17,3

Средняя длительность нелеченного психоза, лет, (медиана)* 1,9+1,1 (2) 1,6+1,6 (1) 1,6+1,5 (2)

* При первом обращении к психиатру; ** к 1.01.2006г. или смерти

Для выявления ресурсосберегающей роли оптимизации фармакотерапии на примере дифференцированного выбора и применения атипичных антипсихотиков на третьем этапе исследования проведено открытое 6-месячное, приближенное к натуралистическому, исследование безопасности и эффективности амисульприда (солиана) при лечении больных (n=30) с ведущей негативной симптоматикой с последующим фармакоэкономическим математическим (Марковским) моделированием 5-летнего поддерживающего лечения. В модели использованы результаты клинического изучения амисульприда, предшествующего фармакоэкономическому анализу, и данные мета-анализов (S.Leucht et al., 2002; A.-M.Bagnall et al., 2003): уровни доз препарата, рецидивов у комплайентных и некоплайентных больных, длительность лечения в различных условиях – из специально проведенного эпидемиологического анализа. При моделировании рассмотрены два варианта: 1) терапия амисульпридом в суточной дозе 600 мг, соответственно уровню, применяемому на клиническом этапе исследования и 2) обычная терапия, отражающая повседневную практику. Вероятность рецидива – 6,25% за цикл. Средняя длительность лечения в дневном стационаре – 84 суток, в психиатрической больнице – 72 суток. При обострении (рецидиве) пациенты в 25% случаев переводятся на терапию типичными нейролептиками. У продолжающих терапию амисульпридом возможно увеличение дозы препарата до 900 мг в сутки. Амбулаторное купирование обострения (рецидива) требовало дополнительных 3-х визитов к врачу. Усредненная стоимость койко-дня в психиатрической больнице составила 406 руб., в дневном стационаре –146 руб., визита к психиатру – 132,5 руб. (Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.). Проведены анализ чувствительности и дисконтирование стоимости терапии со ставкой дисконта 8% в год (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

При статистическом анализе использованы программный пакет Statistica 6.0, Statsoft, Inc, факторный анализ в рамках теста ANOVA, для сопоставления категориальных переменных дополнительно использован критерий Краскала-Уоллеса. Для проверки статистических гипотез выбран уровень значимости р=0,05 (5%). Для расчета фармакоэкономической модели использован пакет DATA™ 3.0 (Decision Analysis by TreeАge-Software for Pharmacoeconomics Modeling).

Результаты исследования и их обсуждение

Доли первично выявленных больных в 2000г. составили 1,3% и 2,3% от наблюдаемых в ПНД №№ 13,14 с диагнозами шизофрении и расстройств шизофренического спектра, или 12,9 и 18,5 на 100 тыс. населения в зонах обслуживания, соответственно, что несколько отличается от среднестатистических данных по Москве: 19,2 (И.Я.Гурович и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня – 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (А.С.Дороднова, 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа столицы.

Клинические и социо-демографические особенности когорты. Женщины преобладают в популяции больных в первом эпизоде шизофрении, тогда как в программах первого эпизода психоза преобладают (до 70%) мужчины до 25 лет (Л.Г.Мовина, 2005; А.С.Дороднова, 2006). Возраст первого обращения женщин за специализированной помощью выше (H.Haefner, 2003), при этом среди больных старше 40 лет в когорте их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (F.B.Dickerson, 2007). Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Почти половина больных никогда не вступала в брак, более половины лиц трудоспособного возраста не работали в течение 1-3 лет. При более высоком, чем в стране и сходном с населением Москвы образовательном цензе доля безработных в когорте впятеро превышают среднестатистические показатели (Социальное положение и уровень жизни населения России, 2006). Параноидная шизофрения доминировала в когорте, как и в популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б. Любов, 2003; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Злоупотребление психоактивными веществами в когорте менее распространено, чем в ряде исследований (S.E.Proctor et al., 2004), возможно, в связи с доминированием в когорте женщин. Лишь 26,2% больных заболели остро (в течение трех месяцев), вдвое реже, чем по международным статистическим данным (A.Jablensky et al., 1992). У 21,8% пациентов развитию заболевания предшествовало психотравмирующее событие (смерть близкого, развод, потеря работы), из них 12,1% заболели остро. В 1,9% началу процесса предшествовало обострение хронического соматического заболевания. Семейное отягощение шизофренией отмечено у 27,1% больных.

Пути обращения за помощью. Обычно (65% случаев) инициаторами обращения за помощью были близкие больных, как отмечено в литературе (Л.Г.Мовина, 2005). Значительна доля (23,7%) обращений к целителям. Неоднократно консультированы врачами общей практики 12,2% пациентов, но лишь 7,6% больных когорты обратились в ПНД по их направлению.

Верификация диагноза. Тринадцати больным (8,3%) первоначально установлен диагноз аффективного (2,6%), 1,9% – невротического, 3,8% – расстройства личности в большинстве случаев при соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Диагноз шизофрении (F20) неизменен на протяжении пяти лет, у 5,6% больных диагноз расстройств шизофренического спектра изменен на шизофрению.

Длительность нелеченного психоза (табл. 1) – находилась в рамках ее широких границ (Л.Г.Мовина; 2005; А.С.Дороднова, 2006; Ю.С.Зайцева, 2007), причем данные, полученные на выборке непосредственно осмотренных больных сходны с таковыми, полученными только из медицинской документации. У четверти больных проявления психоза возникли в течение года перед первым осмотром психиатра, 26,5% заболели более, чем за год, у 22,8% давность психотической симптоматики более двух лет, в среднем длительность нелеченного психоза составила 1,6 ± 1,5 лет.

Выбор условий лечения. Большинство больных (93,6%) стационировано после первого осмотра психиатром. Доли осмотров дежурным психиатром (54,1%) и недобровольных госпитализаций (58,3%) многократно превышают показатели популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2007). В большинстве (75,3%) случаев недобровольно госпитализированы пациенты с отсрочкой лечения не менее 1-3 лет (p=0,001558) в связи с нелепым поведением (24,7%), агрессией, чаще по отношению к близким, суицидальными попытками, иногда брутальными и неожиданными для близких (7,5%). У 25,3% больных не было формальных оснований госпитализации, и они могли бы лечиться в дневном стационаре (И.Я. Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006), но лишь 6,4% пациентов изначально лечились амбулаторно или в дневном стационаре при активной позиции близких больного.