DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 20.09.2012

Материалы

загрузка...

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ

Тажетдинов Олег Халитович, 20.09.2012

 

Проведенное исследование обосновало необходимость применения в диагностике бесплодия у мужчин с ожирением оценки гормонального статуса, особенно, тестостерона, эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Кроме того, доказана необходимость применения в диагностике бесплодия у мужчин с ожирением полиморфных маркеров гена ароматазы CYP19A1. Установлено, что применение ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов при лечении идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением достоверно улучшает показатели сперматогенеза. Полученные результаты позволили разработать алгоритм лечения идиопатического бесплодия у мужчин с ожирением, улучшивший показатели фертильности.

Положения, выносимые на защиту

Распространенность избыточного веса и ожирения у мужчин с бесплодием составляет 36,8 и 16,6% соответственно.

У мужчин с идиопатическим бесплодием и ожирением установлены достоверно более низкие концентрация и количество подвижных форм сперматозоидов, чем у больных с нормальным ИМТ. Показатели ИМТ имеют обратную корреляционную связь с уровнем общего тестостерона, ЛГ, ФСГ и прямую корреляционную связь – с концентрацией эстрадиола в сыворотке крови.

Выраженность патозооспермии у бесплодных мужчин с ожирением зависит от полиморфизмов rs2414096 и rs749292 гена ароматазы CYP19A1. При наличии генотипа АА полиморфизма rs2414096 гена ароматазы CYP19A1 отмечаются более низкие показатели концентрации, количества подвижных и морфологически нормальных форм сперматозоидов, чем у мужчин с генотипом GG. При наличии генотипа АА полиморфизма rs749292 гена ароматазы CYP19A1 концентрация и количество морфологически нормальных форм сперматозоидов у бесплодных мужчин с ожирением достоверно ниже, чем при генотипе GG.

Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола и антиэстрогена тамоксифена у бесплодных мужчин зависит от ИМТ. При этом эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у бесплодных мужчин с ожирением достоверно выше, чем при применении антиэстрогена тамоксифена за счет более выраженного влияния на гормональный статус.

Эффективность ингибитора ароматазы анастрозола в лечении бесплодных мужчин с ожирением зависит от соотношения концентрации эстрадиола к концентрации ФСГ. При соотношении эстрадиол/ФСГ?53 (пмоль/л к мЕд/мл) эффективность ингибитора ароматазы анастрозола у данной категории больных достоверно выше, чем при более низких его значениях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» ДЗ г. Москвы, отделения ЭКО ГБУЗ «Родильный дом №17» ДЗ г.Москвы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на ХI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), конкурсе молодых ученых Московского общества урологов (Москва, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России и сотрудников урологических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы 26 апреля 2012 г., протокол №24/2012.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), клинической характеристики больных (глава 3), результатов собственных исследований (глава 4), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя литературы, включающего 160 источников, из них 13 – отечественных и 147 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 1 схемой и 22 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проведено на клинической базе кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Даренков С.П.) в урологическом отделении ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г.Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Шабунин А.В.), в отделении ЭКО ГБУЗ «Родильный дом №17» ДЗ г.Москвы (главный врач – к.м.н. Бондаренко К.В.), в отделении ЭКО ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г.Москвы (главный врач – д.м.н., член-корр. РАМН Курцер М.А.), в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития РФ (директор – академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ Сухих Г.Т.).

Диссертационная работа носит клинический характер. В ней представлены результаты обследования и лечения 120 мужчин с идиопатической патозооспермией.

Критериями включения в исследование были: возраст мужчины 18 лет и старше, идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия или их сочетание; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующими заболеваниями (эндокринологические, системные заболевания, заболевания пищеварительного тракта, органов дыхания, инфекционно-токсические поражения печени); оперативные вмешательства в анамнезе по поводу крипторхизма, варикоцеле, паховой грыжи, гидроцеле); принимающие препараты, способные влиять на сперматогенез; пациенты с гормональными, генетическими и выявленными причинами бесплодия (иммунное бесплодие, аномалии развития мочеиспускательного канала, перенесенные травмы яичек, перекрут яичек, двусторонний эпидидимит или эпидидимоорхит).

При обследовании пациентов учитывался рост, вес, индекс массы тела (ИМТ). Из 1727 пациентов с патозооспермией 636 мужчин (36,8%) были с избыточной массой тела, а 287 (16,6%) – с различными степенями ожирения.

В зависимости от ИМТ 120 пациентов с идиопатической патозооспермией были распределены на 2 группы: 1-я группа – пациенты с ИМТ>30 кг/м? (60 мужчин); 2-я группа – 60 пациентов с нормальным ИМТ (20-24,99кг/м?).

Пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое состояло из сбора анамнеза и урологического обследования. После уточнения роста и веса вычисляли индекс массы тела, как частное от деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах (кг/м2) и оценивали степень выраженности ожирения в соответствии с международной классификацией.

Лабораторные исследования включали в себя исследование эякулята (спермограмма, MAR-тест, бактериологический посев эякулята), гормональный статус (ФСГ, ЛГ, тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, прогестерон, тестостерон, тироксин, пролактин, эстрадиол и лептин), соскоб уретры на наличие заболеваний, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов мошонки на аппарате фирмы ESAOTE S.p.A. “Megas” с линейным датчиком LA 523 с частотой сканирования в режиме изображения 7.5-10 МГц и частотой допплероэхографии 5.0 MГц.

Для исключения генетических аномалий и заболеваний у пациентов с выраженной олигозооспермией II и III степени (менее 10млн/мл) применяли цитогенетическое исследование крови для исключения мутаций в AZF-регионе Y-хромосомы, мутаций CFTR, исследование кариотипа. Определение полиморфизма гена ароматазы (CYP19) проводили методом аллель-специфической ПЦР с использованием флуоресцентно меченного олигонуклеотидного зонда и анализа кривой плавления. ПЦР и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с использованием праймеров, наборов реактивов и детектирующего амплификатора ДТ-96, разработанных в ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия).

Для статистической обработки данных использовали программы Microsoft Excel и STATISTICA 7.0. Для непрерывных переменных представлена описательная статистика с расчетом средних значений, медианы и стандартной ошибки среднего. Для определения достоверности различий между показателями в изучаемых выборках использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия ?2 и точного критерия Фишера. Статистически значимыми признавали значения р<0,05. Определение степени зависимости между исследуемыми показателями проводилось при помощи коррекции Спирмена, при коэффициенте корреляции >0,2 связь считалась значимой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных нами пациентов варьировал от 18 до 47 лет, средний возраст составил 31,7±5,2 лет.

При анализе гормональных изменений внутри группы у пациентов с ожирением мы выявили четкую зависимость между уровнем половых гормонов и ИМТ. С увеличением ИМТ отмечено более выраженное снижение уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона и повышение уровня эстрадиола. Так, у пациентов 1-й группы средний уровень ЛГ составил 3,1±0,2 мЕд/мл, тогда как у пациентов 2-й группы – 4,7±0,3 мЕд/мл; уровень ФСГ – 4,5±0,3 и 5,8±0,4 мЕд/мл соответственно; средний уровень тестостерона – 13,6±0,6 и 18,4±1,1 нмоль/л соответственно; средний уровень эстрадиола – 112,2±4,3 и 86,5±6,4 пмоль/л соответственно (р<0,05).

Нами установлено, что для показателей ЛГ, тестостерона, эстрадиола данная корреляция является достоверной и носит «дозозависимый характер», т.е. чем выше ИМТ, тем выраженнее изменения в концентрации этих гормонов. Нами у пациентов с ожирением III степени выявлены наиболее низкие уровни тестостерона и наивысшие концентрации – эстрадиола.

При анализе показателей эякулята нами были выявлены следующие особенности. Концентрация сперматозоидов в 1-й группе пациентов до начала лечения была достоверно ниже и составила 18,2±4,9 млн/мл, тогда как во 2-й группе она составила 26,9±4,6 млн/мл (p<0,05). При анализе подвижности сперматозоидов (категория А) до лечения были получены следующие результаты: 13,9±0,6% в 1-й группе и 18,8±0,8% – во 2-й группе (p<0,05). При сравнении показателей подвижности (категория В) достоверных различий между группами выявлено не было: 12,7±1 и 16,0±1,3% соответственно (p>0,05). Показатели подвижности (категории А+В) в группах до начала лечения достоверно различались: 26,6±1,3% в 1-й группе и 34,8±1,5% – во 2-й группе пациентов (p<0,05). Количество нормальных форм сперматозоидов в группах до начала лекарственной терапии было сопоставимым и составило 16,5±1,7% и 18±1,2% соответственно (p>0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о явной роли ожирения в генезе идиопатической патозооспермии. По сравнению с пациентами с нормальным индексом массы тела, при наличии ожирения наблюдались более выраженные гормональные изменения, что, в свою очередь, сопровождалось снижением показателей спермограммы. При анализе внутри групп мы также выявили четкую зависимость между показателями спермограммы, уровнем половых гормонов и ИМТ. С увеличением ИМТ отмечалось более выраженное снижение концентрации и количества активноподвижных сперматозоидов в эякуляте.

После обследования пациентов обеих групп (120 пациентов) и их сравнительной характеристики, мы разделили каждую группу пациентов на 2 подгруппы в зависимости от вида проводимой терапии. Так, в 1А подгруппу вошли 30 пациентов с ИМТ более 30 кг/м?, получавшие ингибитор ароматазы анастрозол в дозировке 1мг в сутки в течение 3 месяцев. 1Б подгруппа представлена 30 пациентами с ИМТ более 30 кг/м?, получавшие антиэстроген тамоксифен в дозировке 10мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. Во 2А подгруппу мы включили 30 пациентов с ИМТ 20-24,99 кг/м?, которые получали ингибитор ароматазы анастрозол в дозировке 1мг один раз в сутки в течение 3 месяцев. Во 2Б подгруппу были включены 30 пациентов с ИМТ 20-24,99 кг/м?, которые получали антиэстроген тамоксифен в дозировке 10 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Нами установлено, что на фоне лечения средний уровень тестостерона в подгруппе 1А увеличился с 12,8±0,6 до 21,9±0,6 нмоль/л (на 70,7%); средний уровень эстрадиола уменьшился с 108,4±4,2 до 72,3±3,3 пмоль/л (на 33,3%); средний уровень ЛГ увеличился с 3,1±0,3 до 5,3±0,2 мЕд/мл (на 71,8%); средний уровень ФСГ увеличился с 4,6±0,6 до 7,4±0,4 мЕд/мл (на 60,9%) (р<0,05). Показатели средних уровней гормонов в подгруппе 1А до и после лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели гормонов в подгруппе 1А до и после лекарственной терапии

Изучаемые гормоны Подгруппа обследованных (n=30)