DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 19.05.2008

Материалы

загрузка...

Медико-организационные подходы к снижению смертности от предотвратимых причин на региональном уровне

Рубцова Ирина Темировна, 19.05.2008

 

Разброс показателей предотвратимой смертности в разных типах муниципальных образований у мужчин и женщин Краснодарского края (данные 2005 года)

Размах вариации показателя между типами муниципальных образований по ИЧР МО 1 группа

2 группа 3 группа

Мужчины Женщины оба пола Мужчины Женщины

Между 2 типом и 1 54,08 78,8 5,4 16,23 7,4

Между 3 типом и 1 119,63 181,4 4,2 17,1 7,9

Между2 типом и 3 65,55 102,6 -1,2 0,87 0,5

По второй и третьей группам причин, предотвращение смертности от которых относится к компетенции здравоохранения, значимые различия в уровне показателей отмечаются между МО первого типа и второго. Различия в показателях смертности между вторым и третьим типом МО минимальны (рис.4).

Выявленные взаимосвязи подтверждает и обратная корреляционная зависимость между показателями смертности и рейтинговым местом муниципального образования по интегральному индексу качества жизни муниципальных образований (ИРЧ МО). Наибольшая взаимосвязь выявлена по уровню смертности от предотвратимых причин, относящихся к первой группе. Корреляционная связь в большей степени выражена у женщин (r=-0,61) и в меньшей - у мужчин (r=-0,52).

Корреляционная зависимость показателей от причин, относящихся ко второй группе, практически отсутствует (показатель рассчитывался для обоих полов), так как по этой группе число умерших мужского пола незначительно. Коэффициент корреляции показателей смертности от причин третьей группы имеет слабую силу и лишь определяет противоположное направление зависимости (у мужчин r=-0,19, у женщин r=-0,11).

Рисунок 4. Уровень смертности от предотвратимых причин 1-3 группы в возрасте 5-64 лет в разных типах муниципальных образований Краснодарского края в 2005 г. (на 100 тыс. соответствующего населения) Изучение медико-социального портрета умерших в трудоспособном возрасте в различных типах муниципальных образований выявило ряд общих характеристик. Во всех типах муниципальных образований доля мужчин в гендерной структуре смертности почти в 3 раза больше, чем женщин. Среди умерших доля неработающих преобладала над работающими, в младшем трудоспособном возрасте (до 40 лет) удельный вес умерших мужчин был больше, тогда как в старшем трудоспособном возрасте преобладала доля умерших женщин (особенно на селе). Женщины чаще умирали в другом месте и в условиях стационара, в то время как большинство мужчин – в другом месте и на дому. От дорожно-транспортных происшествий чаще погибали лица в возрасте 15-29 лет, тогда как в возрасте 30-59 лет - преимущественно от прочих и бытовых травм.

В тоже время выявлен ряд черт, специфичных для разных типов муниципальных образований: доля как состоящих в браке, так и разведенных, у мужчин и женщин уменьшается от наиболее освоенного МО к наименее; из числа умерших доля неработающих больше в МО III типа; в МО I типа удельный вес умерших от злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения достоверно выше, чем в МО III типа; чем ниже уровень образования и степень развития МО, тем больше доля умерших от инфекционных и паразитарных болезней и от болезней органов дыхания.

С целью изучения мнения врачей о возможности и мероприятиях по снижению смертности от предотвратимых причин, в зависимости от типа МО по индексу ИЧР-МО, проведено анкетирование 260 врачей Краснодарского края. Большая часть респондентов была представлена опытными врачами, стаж работы которых превышал 20 лет (60%). По месту работы опрашиваемые распределились следующим образом: 41% работали в поликлиниках, 40% - в стационаре, 17 % являлись организаторами и руководителями здравоохранения, в прочих учреждениях работали не более 2,0%. Критерием предотвратимой смертности, по мнению опрошенных, может являться экспертное мнение врачей, специалистов по данному вопросу (67%). На предложенный вопрос о том, является ли критерий предотвратимой смертности показателем эффективности работы здравоохранения, положительно ответили 90% респондентов, в том числе: в полной мере - 32,3%, частично - 57,3%.

Сравнивая оценки предотвратимости случаев смерти организаторов здравоохранения и практических врачей из числа респондентов, обращают на себя внимание более осторожные оценки «практиков», несколько скептически оценивающих возможности системы здравоохранения и, в какой-то мере, свои личные.

По мнению респондентов, вне зависимости от их места работы, из предложенных вариантов воздействия на ситуацию указаны три: своевременное выявление и правильная диагностика (М = 43,7±1,8%), профилактика поведенческих факторов риска (М = 23,8±1,3%), а также адекватное лечение и качественная медицинская помощь (М = 15,1±1,1%).

В отличие от мнения опрошенных по европейскому подходу (Михайлова Ю.В.; Иванова А.Е., 2006), наиболее важными направлениями в сокращении предотвратимой смертности являются: профилактика поведенческих факторов риска, своевременное выявление и диагностика, а также адекватное лечение и качественная медицинская помощь, прежде всего на муниципальном уровне.

В четвертой главе «Система контроля качества данных медицинских свидетельств о смерти и совершенствование информационной модели мониторинга смертности на региональном уровне» проведена экспертная оценка качества заполнения медицинских свидетельств о смерти. Наиболее частые ошибки и дефекты выявлены в первом типе МО (42% свидетельств), за исключением заполнения данных по роду и месту смерти. На втором месте по частоте выявляемых дефектов - МО II типа (39%) и наименьшее число ошибок при заполнении и обработке медицинских свидетельств о смерти выявлено в МО III типа (21%). Это было связано, по мнению экспертов, с децентрализацией контроля заполнения медицинской документации в больших

Важным моментом является факт установления смерти компетентным специалистом. Наиболее благополучная ситуация, как следует из наших данных, складывается в МО I типа. Здесь доля уточненных патологоанатомическим и судебно-медицинским заключениями причин смерти у мужчин составила 73%, а у женщин достигла 89%, что говорит о более высоком качестве и достоверности установления причины смерти.

В процессе анализа установлено, что основные замечания по заполнению медицинских свидетельств о смерти, во-первых, связаны с недостаточными знаниями врачами правил заполнения и кодирования первоначальной (основной) причины смерти, во-вторых - с недостаточным контролем качества заполнения медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти на всех уровнях.

В целях улучшения качества и достоверности заполнения медицинских свидетельств о смерти на территории Краснодарского края, нами было подготовлено обоснование к приказу об усилении контроля по заполнению медицинского свидетельства о смерти (приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 30.11.2006 г. № 787-ОД «Об усилении контроля за оформлением медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и

Предложена для межведомственного уровня система контроля качества заполнения и учета медицинских свидетельств о смерти, закрепленная соглашением от 18.01.2007г. между тремя сторонами (департаментом здравоохранения Краснодарского края, органом ЗАГС и федеральным управлением юстиции по контролю актов записи гражданского состояния в Краснодарском крае).

Реализация этих мероприятий позволила повысить достоверность медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, о чем свидетельствует динамика индикаторов качества сведений об умерших. В период 2005-2007 гг. показатель смертности по причине «Старость» (R54) в возрасте до 80 лет снизился на 18%, «другие и неточно обозначенные состояния» (R94-99) – на 21%.

Для создания возможности оперативного слежения за динамикой смертности в Краснодарском крае и с целью своевременного принятия управленческих решений, на основе современных информационных технологий внедрена информационная модель мониторинга смертности, основанного на межведомственном обмене информации в электронном виде (рис. 5).

Рисунок 5. Организационная модель межведомственного обмена информацией по смертности

Разработана автоматизированная система управления (АСУ) «Мониторинг смертности», которая составляет информационную основу модели мониторинга смертности в Крае. Мониторинг позволяет: осуществлять выборку по первоначальной причине смерти, проводить расширенный поиск информации, объединять данные на уровне муниципального образования и региона, отображать данные на машинном или бумажном носителе по результатам оперативных запросов и в виде отдельных отчетов, опосредованно контролировать качество посмертной диагностики, автоматически рассчитывать показатели.

Эксплуатация системы в 2005-2007 гг. выявила одно существенное препятствие для ее интеграции в единое информационное пространство системы здравоохранения Края. В рамках существующего информационного обмена персонифицированных баз данных (пролеченных больных, дополнительного льготного лекарственного обеспечения и др.) обязательным реквизитом является код СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета). Введение кода СНИЛС или другого параметра, позволяющего идентифицировать личность дополнительным реквизитом в Медицинское свидетельство о смерти, могло бы позволить без дополнительных трудозатрат с помощью современных информационных технологий осуществлять не только мониторинг, но и экспертизу любого случая смерти постоянных жителей края на уровне региона, муниципального образования и медицинского учреждения.

Заключение. Внедрение с 2005 г. системы мониторинга предотвратимой смертности дало возможность оперативного принятия управленческих решений на региональном и муниципальном уровнях, что сопровождалось снижением смертности от предотвратимых причин.

Дальнейшая, на перспективу, оптимизация системы мер по снижению смертности от предотвратимых причин смерти нашла отражение в Стратегии развития здравоохранения Краснодарского края до 2020 г., утвержденной приказом департамента здравоохранения № 2257 от 16.10.2008г. В научном обосновании положений Стратегии автор принял участие.

1. Показатели преждевременных потерь в результате смертности в Краснодарском крае за 2000-2007гг. характеризует, в сравнении с РФ в целом, более благоприятная динамика, особенно среди сельского населения и, в первую очередь, мужчин села. Вместе с тем, в сравнении с развитыми странами Европы, показатели остаются выше, особенно среди мужского населения.

2. Наибольшее число потерянных лет потенциальной жизни отмечено в трудоспособном возрасте. На эту группу в 2007г. пришлось у мужчин 76%, у женщин – 62% от общего числа потерь потенциальной жизни. Среди мужского населения за изучаемый период показатель числа потерянных лет потенциальной жизни в трудоспособном возрасте снизился, а среди женщин вырос. За счет роста значимости социально-обусловленных причин смерти среди женского населения, за изучаемый период отмечается тенденция к нивелированию половых различий в структуре преждевременной смертности.

3. Основное влияние на сокращение предотвратимой смертности оказало снижение показателя от первой группы причин на 20,9% (первичная профилактика). Наибольший темп снижения по этой группе у мужчин и женщин села, далее - у мужчин и женщин города.

4. Снижение предотвратимой смертности от второй и третьей группы причин, относящееся к компетенции здравоохранения, составило 9,2% и 6,5% соответственно. По второй группе (вторичная профилактика) более благоприятная динамика отмечена у сельских жителей, тогда как наихудшая - у мужчин города. По третьей группе (качество и доступность лечения) первое и второе место заняли женщины села и города, третье и четвертое - мужчины села и города соответственно.

5. Наибольшая корреляционная взаимосвязь выявлена между уровнем смертности от предотвратимых причин, относящихся к первой группе, и рейтинговым местом муниципального образования по интегральному индексу человеческого развития, адаптированного для муниципальных образований (у женщин r=-0,61, у мужчин r=-0,52), что подтверждает данные о социальной обусловленности предотвратимой смертности.

6. Мнение опрошенных врачей, большая часть которых (60%) имела стаж работы свыше 20 лет, о предотвратимости случаев смерти выявило более осторожные оценки «практиков», несколько скептически оценивающих возможности системы здравоохранения и, в какой-то мере, свои личные. Наиболее адекватно в целом к проблеме предотвратимой смертности подходили врачи II типа МО, в вопросах предотвратимости по третьей группе предотвратимых причин смерти - специалисты I типа МО, тогда как врачи III типа МО в вопросах предотвратимости смерти от «соматической» патологии были наименее компетентны.

7. Выявлен ряд специфических черт в социальном портрете умерших, по разным типам муниципальных образований: доли как состоящих в браке, так и разведенных у мужчин и женщин уменьшаются от наиболее освоенного МО к наименее; доля неработающих больше в МО III типа; в МО I типа удельный вес умерших от злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения достоверно выше, чем в МО III типа; чем ниже уровень образования и степень развития МО, тем больше доля умерших от инфекционных и паразитарных болезней, а также от болезней органов

8. Основными дефектами качества данных в медицинских свидетельствах о смерти являются недостаточные знания медицинских работников правил заполнения и кодирования первоначальной (основной) причины смерти. Это послужило основанием для создания на межведомственном уровне системы контроля качества за медицинской документацией на умерших.

9. Система мониторинга смертности с минимальными трудозатратами позволила обеспечить информацией в оперативном режиме руководителей как регионального, так и муниципального уровней с целью своевременного принятия управленческих решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс мероприятий по снижению предотвратимой смертности в муниципальных образованиях с менее развитым уровнем социального развития, прежде всего, должен быть направлен на разработку мер по улучшению социальной обстановки, повышению уровня среднедушевых доходов и формированию среди жителей навыков самосохранительного поведения и повышения медицинской активности.

2. Рекомендовать к использованию показатели предотвратимой смертности для оценки медико-социальной эффективности систем здравоохранения на региональном и муниципальном уровнях.