DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 18.07.2009

Материалы

загрузка...

Хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей

Горбенко Михаил Юрьевич, 18.07.2009

 

1.5 Практическая значимость результатов исследования:

Своевременное выполнение тромбэктомии из артерий и реконструктивных операций при острых тромбозах артерий нижних конечностей снижает риск развития тромбоза периферического артериального русла и позволяет сохранить жизнеспособность конечности в послеоперационном периоде.

Применение малоинвазивных методик восстановления кровотока, в том числе реолитической тромбэктомии, позволяет добиться регресса ишемии конечности уже на ранних этапах госпитализации у больных с сомнительными условиями для выполнения прямой реконструктивной операции и с тяжелой сопутствующей патологией.

1.6 Положения выносимые на защиту:

Острая ишемия конечностей у больных с острыми артериальными тромбозами имеет тенденцию к регрессу, протекает стабильно или быстро прогрессирует в зависимости от локализации и распространенности окклюзионного поражения артерий нижних конечностей.

В экстренном порядке должны быть оперированы больные с выраженными ишемическими изменениями конечностей (паралич, контрактура, субфасциальный отек) и больные с низкими степенями острой ишемии, у которых определены предпосылки к развитию тромбоза артерий периферического русла.

1.7 Внедрение результатов исследования:

Разработанная методика прогнозирования течения острой ишемии у больных с острыми артериальными тромбозами нижних конечностей, определяющая алгоритм хирургического лечения данной патологии, внедрена в клиническую практику и применяется в клинике хирургических болезней РГМУ на базе 3-х отделений сосудистой хирургии 57 ГКБ.

1.8 Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней Педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ №57 ДЗ г. Москвы. (28 августа 2009 года).

1.9 Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных журналах и материалах конференций.

Материалы диссертации доложены на:

1.10 Объем и структура работы:

Диссертация изложена на русском языке на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 8 рисунками, 1 схемой и 18 таблицами. Указатель литературы включает 51 отечественных и 88 зарубежных источников.

2.Основное содержание работы.

2.1 Характеристика больных:

В исследование включено 499 пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в Клинике «Хирургических болезней» РГМУ в период с 2000 по 2006 годы на базе трех отделений хирургии сосудов городской клинической больницы №57. Все больные, включенные в исследование, не имели в анамнезе реконструктивных операций на артериях нижней конечности со стороны поражения, т.е. рассматривались пациенты с острыми тромбозами нативных артерий, или так называемыми «первичными» артериальными тромбозами.

Материал для исследования был собран на основании данных историй болезни, операционных журналов, протоколов вскрытий и статистических карт пациентов.

Распределение пациентов, включенных в исследование, производилось в зависимости от тактики лечебных мероприятий, примененной на 1 сутки госпитализации. Таким образом, все исследуемые больные были разделены на две основные группы:

Первую группу составили 146 больных, которым попытка хирургического восстановления кровоснабжения конечности (экстренная операция или эндоваскулярное вмешательство) выполнялась в течение первых суток от момента поступления в стационар.

Во вторую группу вошли 353 пациента, которым лечение было начато с проведения консервативных мероприятий, а дальнейшая тактика лечения определялась эффектом терапии и данными срочного обследования, и заключалась либо в выполнении отсроченного хирургического вмешательства, либо так и ограничивалась ангиотропной терапией. Также во вторую группу были включены пациенты, которые изначально были признаны неоперабельными, в связи с отсутствием «путей оттока» и, ввиду неэффективности или бесперспективности консервативного лечения, им была выполнена первичная ампутация.

В зависимости от степени острой ишемии конечности на момент поступления в стационар, все пациенты были разделены на соответствующие подгруппы. Для распределения больных по степени выраженности ишемических расстройств конечностей нами использована классификация острой ишемии И.И. Затевахина с соавт (2002).

Соотношение больных с различными степенями острой ишемии в структуре общего количества пролеченных пациентов представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей в зависимости от степени острой ишемии. (N=499).

Применительно к основным группам распределение больных по степеням ишемических расстройств выглядело следующим образом: из 146 пациентов 1 группы (оперированных на 1 сутки госпитализации) с I степенью ишемии поступало 24 больных, со IIА – 49, со IIБ – 41, со IIВ – 16 больных, c IIIА степенью острой ишемии конечности - 16 пациентов.

Диаграмма 2: Распределение пациентов, оперированных на 1 сутки госпитализации, в зависимости от степени острой ишемии (N=146).

Пациенты 2-й группы распределились по степеням ишемических расстройств следующим образом: из 353 больных 267 поступало с I степенью острой ишемии, 62 – со IIА, 6 - со IIБ, 2 - со IIB, 8 – с IIIА и 8 больных с IIIБ степенью острой ишемии конечности.

Диаграмма 3: Распределение пациентов, лечение которых было начато с консервативных мероприятий, в зависимости от степени острой ишемии

Таким образом, большинство пациентов, поступавших в стационар с тяжелыми степенями ишемических расстройств конечностей (IIБ-IIIА) были оперированы на 1 сутки госпитализации и вошли в 1-ю группу. Также в экстренном порядке реконструктивные или восстановительные операции выполнялись больным с быстро прогрессирующей острой ишемией и больным с низкими степенями ишемических расстройств, в связи с подозрением на эмболический характер острой окклюзии. Кроме того, значительную часть больных с низкими степенями острой ишемии, вошедших в 1-ю группу, составили пациенты, которым на 1 сутки проводились эндоваскулярные вмешательства, выполненные одномоментно с первичной диагностической ангиографией (N=15).

Однако, в большинстве случаев, пациентам, поступавшим в клинику с низкой степенью ишемии конечности (I-IIА), на 1 сутки госпитализации в соответствии принятой в клинике тактике, согласно классификации И.И. Затевахина и соавт. попытка операции не выполнялась. Эти пациенты на 93% и составили вторую основную группу. Большей части больных (72%) с низкими степенями ишемии конечностей в экстренной операции было отказано из-за необходимости дообследования и коррекции сопутствующей патологии, в 22% случаев больные были признаны неоперабельными по данным срочного обследования, 6% пациентов с острыми тромбозами артерий нижних конечностей отказывались от предложенной операции. Также во 2-ю группу вошли больные с высокими степенями ишемических расстройств, которым операция на 1 сутки не выполнялась из-за крайней степени тяжести соматического состояния, либо выполнялась первичная ампутация без попытки восстановления кровотока.

По локализации острого тромбоза пациенты распределились следующим образом: с тромбозом аорто-подвздошного сегмента поступало 140 больных, бедренно-подколенного сегмента – 279 больных, подколенно-берцового сегмента – 80 больных (диаграмма).

Диаграмма 6. Распределение больных в зависимости от сегмента поражения.

2.2 методы обследования:

Выбор объема диагностических исследований был, прежде всего, лимитирован временем и определялся степенью тяжести ишемических расстройств конечности и общим состоянием больного.

Основными задачами диагностических мероприятий было установление причины острой артериальной непроходимости, оценка степени ишемических повреждений и жизнеспособности тканей пораженной конечности, оценка состояния магистральных артерий выше и ниже зоны острой окклюзии, оценка состояния сосудов периферического русла, оценка тяжести сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику хирургического лечения.

Обследование обычно начиналось с осмотра больного и сбора анамнеза. С целью проведения дифференциальной диагностики острого артериального тромбоза при опросе больного особое внимание уделялось выяснению времени начала и характера симптомов острой ишемии, наличия в анамнезе «перемежающейся хромоты», ранее выполненных обследований на предмет заболеваний сосудов, наличия в анамнезе реконструктивных или восстановительных операций на артериях, наличия у больного каких-либо эмбологенных заболеваний.

Лабораторные диагностические мероприятия заключались в определении уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов в периферической крови, уровня гликемии, азотемии и определении групповой и резус принадлежности крови. Для скрининговой оценки состояния свертывающей системы крови при поступлении всем больным измерялось время свертываемости крови (ВСК) или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Объем дальнейших диагностических мероприятий, включающий в себя инструментальные методы обследования, выбирался в зависимости от степени выраженности ишемических расстройств конечности и тяжести состояния больного и мог включать в себя ультразвуковую доплерографию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и рентгенконтрастную аортоартериографию.

Основными исследуемыми параметрами, которые оценивались с помощью доплерографии, являлись определение наличия или отсутствия кровотока на артериях и венах стопы, измерение артериального давления на лодыжке и подсчет лодыжечно-плечевого индекса, при необходимости – выполнение поэтажной манометрии.