DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 18.04.2011

Материалы

загрузка...

Оптимизация регионарной анестезии в травматологии и ортопедии (Экспериментально-клиническое исследование)

Анисимов Олег Георгиевич, 18.04.2011

 

Материалы и методы исследования

После одобрения Этическим комитетом НИЦ Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в период с 2001 по 2010 гг. проведено экспериментально-клиническое исследование. Эксперименты были выполнены на 132 белых крысах линии Вистар и 20 трупах. Клиническая часть работы включает наблюдения за 2045 пациентами, а так же ретроспективный анализ 1607 историй болезни.

Экспериментальные исследования на трупах

В первых двух группах (n=7 и n=5 соответственно) пункцию эпидурального пространства выполняли на уровне L2-L3 и L3-L4 с последующей катетеризацией двумя катетерами, которые проводили в краниальном направлении на 4-5 см за срез иглы. В третьей и четвертой группах (n=6 и n=5 соответственно) катетеризацию эпидурального пространства выполняли в промежутке L2-L3. Апертуру иглы Thuohy ориентировали краниально и продвигали катетер на глубину 4-5 см. В пятой группе (n=6) катетеризацию выполняли на уровне Th6-Th7, катетер продвигали в краниальном направлении на 4-5 см. В первой группе синхронно через верхний катетер нагнетались 10 мл чернил, разведенных в изотоническом растворе натрия хлорида, а через нижний - изотонический растворе натрия хлорида. Во второй группе через верхний катетер вводили изотонический раствор натрия хлорида, через нижний – раствор красителя. В третьей группе эпидурально вводили 10 мл подкрашенного чернилами изотонического раствора натрия хлорида, в четвертой - 25 мл раствора красителя. В пятой группе вводили 10 мл окрашенного изотонического раствора натрия хлорида. В последующем во всех группах определяли границы прокрашивания твёрдой мозговой оболочки и тканей эпидурального пространства на протяжении от Th1 до S5.

Экспериментальные исследования на животных

Критериями включения в эксперимент крыс линии Вистар являлись соблюдение протокола исследования, масса тела животного более 200 г, технически правильно выполненная нейроаксиальная блокада. Критериями исключения – нарушение протокола исследования, грубые неврологические изменения, вызванные травмой спинного мозга или его корешков, нестабильность гемодинамики и неэффективная вентиляция легких. Методом случайной выборки животных разделили на группы: после обеспечения надежного сосудистого доступа в 1 группе (n=52) была выполнена ЭА 0,24±0,0034 мл 1,0 % раствор лидокаина, во второй группе (n=52) – СА 0,005±0,0005 мл 0,5% раствора бупивакаина. Состояние мышечного тонуса оценивали по модифицированной шкале Bromage [Sielenkamper A.W. et al., 2000]. Вентиляция легких у животных при необходимости выполнялась оригинальным способом (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.). Стабилизация гемодинамических показателей достигалась инфузией при помощи шприцевого насоса (Perfusor fm, B.Braun, Германия) дофамина, в двух группах контроля (n = 14) – использовали инфузию эфедрина и изотонического раствора натрия хлорида соответственно. Показатели гемодинамики регистрировали непрерывно синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) и реограммой (РГ) при помощи аналогово-цифрового преобразователя (MacLab/4e фирмы ADInstruments). Оценивали систолическое, диастолическое, и среднее артериальное давление, ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Вывод животных из эксперимента осуществлялся путем внутривенного введения 2-3 мл 4% раствора калия хлорида.

Клинические исследования

Общие характеристики обследованных пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1.

Перед операцией в условиях стационара всем пациентам выполняли комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. По показаниям, в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии, к осмотру больных привлекались профильные специалисты.

Спектр заболеваний, по поводу которых выполнялись оперативные вмешательства, представлен в табл. 2. Сопутствующая соматическая патология, которой чаще страдали пациенты старшей возрастной группы, была выявлена у 580 (24,4%) больных, из них заболевания сердечно-сосудистой системы отмечено в 52,9%, болезни обмена веществ - 25,2%, поражения легких – в 7.1%, заболевания почек – 5,9%, печени – 3,5%.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных

Характеристики больных Основная группа

(n = 1020) Контрольная группа (n = 1025)

Пол (м/ж) 726 / 294 684 / 341

Возраст (г) М ± ?

(min – max) 51,5±21,1

(19-88) 52,0±21,2

(19-90)

Масса тела (кг) М ± ? 68,6±19,3 68,2±19,2

Степень риска по ASA I-III I-III

Таблица 2

Диагноз и характер оперативных вмешательств

Диагноз Оперативные вмешательства Количество больных

Переломы плечевой кости Остеосинтез 352

Переломы лучевой и/или локтевой кост(и/ей)

Переломы бедренной кости

Переломы костей голени

Переломы костей стопы

Асептический некроз головки бедренной кости (II-III ст.), коксартроз, переломы шейки бедренной кости Эндопротезирование ТБС 404

Прочие - 34

Всего 2045

Нейроаксиальные блокады выполняли по общепринятой методике с использованием одноразовых наборов (иглы Quincke 25G и Whitacre 25G и 27G). В качестве препаратов для спинального компонента использовали 0,5% раствор маркаина спинал, для эпидурального компонента – 0,2 – 0,5% раствор наропина.

Методика направленной эпидуральной анестезии (НЭА). После установки в эпидуральном пространстве двух катетеров, кончики которых располагались на расстоянии друг от друга в 4-5 см, начинали введение местного анестетика. Для достижения краниального распространения анестетика через вышележащий катетер вводили местный анестетик, а через нижележащий синхронно вводили изотонический раствор натрия хлорида, для каудального распространения вводили через нижележащий местный анестетик, через вышележащий 0,9% раствор натрия хлорида. (Патент РФ № 99116721/14-017495 от 21.07.99 г.).

Тотальную внутривенную анестезию проводили путем инфузии по целевой концентрации дипривана с помощью дозаторов Graseby 3500-Diprifusor (Graseby). Для индукции в наркоз использовали 4 - 8 мкг/мл, для поддержания 3 – 6 мкг/мл дипривана. Аналгезия достигалась введением фентанила (5–7 мкг/кг/ч).

Сенсорный компонент блока оценивали методом pinprick, с определением максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4. Оценку моторного блока осуществляли по шкале Рh. Bromage. Исследования выполнялись с интервалами в 5 мин в течение первых 30 мин. Впоследствии интервал измерения составлял 15 мин.

Регуляция показателей гемодинамики в условиях гипотензивных нейроаксиальных блокад осуществлялась инфузией дофамина (2-4 мкг/кг/в мин). Контроль за состоянием гемодинамики проводили монитором «Criticon» (Jonson&Jonson, США).

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, а также учитывали количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Изучение показателей функции внешнего дыхания осуществлялось с помощью аппарат ФВД «Этон - 1». Регистрировались ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОВФ1 ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, СОС 75-85 .