DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 17.10.2011

Материалы

загрузка...

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

Погонченкова Ирэна Владимировна, 17.10.2011

 

4. Изучить параметры симпатической и парасимпатической нервной системы у больных компенсированным и декомпенсированным ХЛС и оценить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма и возможности ее использования в качестве дополнительного критерия диагностики и эффективности терапии у больных ХЛС.

5. Изучить корреляционные связи между изучаемыми показателями функционирования различных систем организма на этапах развития и прогрессирования заболевания и их динамику в процессе лечения.

6. Оценить возможности применения и сравнительную эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, селективных бета-адреноблокаторов у больных ХЛС и выработать практические рекомендации к их применению в зависимости от клинико-функциональных и патогенетических особенностей течения заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка морфофункционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, газового состава крови, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, показателей воспаления, апоптоза и оксидативного стресса, функции эндотелия у больных различной степени тяжести, что позволило выявить клинико-функциональные и патофизиологические особенности ХЛС на различных этапах его формирования и сформулировать дифференцированный подход к терапии. Определена в патогенезе ХЛС, наряду с вентиляционными нарушениями, гипоксической вазоконстрикцией и легочной гипертонией, оказывающей прямое влияние на правые отделы сердца, роль внекардиальных звеньев: гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, вегетативной регуляции сердца, процессы апоптоза, окислительно-восстановительный стресс, синдром воспаления, которые являются не только звеньями одной цепи, но и взаимоусугубляют развитие, прогрессирование и декомпенсацию ХЛС. На основании проведенного комплексного обследования разработаны дополнительные патогенетические критерии развития, течения заболевания и оценки эффективности терапии ХЛС.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии патогенетических механизмов развития, клинической эффективности и дифференцированного подхода к назначению терапии на основе комплексного лабораторно-инструментально-биохимического обследования: изучения морфофункциональных параметров сердца, суточного мониторирования ЭКГ, микроциркуляции и агрегации тромбоцитов, функции эндотелия, воспаления, апоптоза, состояния оксидативной и антиоксидантной систем у больных ХЛС. Это позволяет объективно оценить особенности развития и течения ХЛС у больных ХОБЛ и предоставляет возможность оптимизации проводимой терапии.

На защиту выносятся следующие положения

1. В патогенезе ХЛС у больных ХОБЛ наряду с вентиляционными нарушениями, гипоксической вазоконстрикцией и легочной гипертонией, оказывающей прямое влияние на правые отделы сердца, важное значение играют внекардиальные звенья: гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой систем, выраженные нарушения функционального состояния эндотелия, вегетативной регуляции сердца, процессы апоптоза, окислительный стресс, синдром воспаления, которые являются не только звеньями одной цепи, но и взаимоусугубляют развитие и прогрессирование ХЛС.

2. У больных ХЛС существуют тесные корреляционные зависимости между уровнем функционального состояния эндотелия, процессами воспаления и апоптоза, окислительно-восстановительным стрессом, показателями микроциркуляции, состоянием гемореологии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, показателями функции внешнего дыхания (ФВД) и газами крови, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции сердца.

3. Оценка состояния функции эндотелия, оксидативного статуса, воспаления, апоптоза и вариабельности ритма сердца служит дополнительными патогенетическими критериями развития и течения заболевания.

4. Комплексное исследование вегетативной регуляции сердца, показателей эндотелиальной функции, оксидативного статуса, активности воспаления и апоптоза, состояния гемореологии и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ХОБЛ на различных этапах формирования ХЛС позволяет провести подбор патогенетически обоснованной терапии и использовать их как дополнительные критерии эффективности проводимого лечения.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из специальных методик проводилось суточное мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца, забор венозной крови и начальные этапы ее подготовки для определения концентрации конечных метаболитов оксида азота и активности каспаз; сбор конденсата выдыхаемого воздуха для определения концентрации нитратов и нитритов. Проведена систематизация и оценка полученных результатов клинико-лабораторно-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации – 95%.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологического, пульмонологического, терапевтического, консультативно-поликлинического пульмонологического отделений ГКБ №11 г.Москвы.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 45 печатные работы, в том числе 15 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» - Москва, 2005; на X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» - Москва, 2005 год.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ и отдела гранулематозных болезней Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 24 июня 2011 г.

Объем и структура работы

Диссертационная работа представлена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственного исследования, двух клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 260 наименований, среди которых 129 отечественных и 131 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-инструментального исследования 396 амбулаторных и стационарных пациентов, имеющих длительный стаж табакокурения и страдающих ХОБЛ, осложненной ХЛС различной степени тяжести (162 больных с компенсированным и 234 - с декомпенсированным ХЛС).

Отбор больных проводился на основе общеклинического обследования с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов обследования. Критериями диагноза ХЛС являлись показатели эхокардиографии: гипертрофия миокарда правого желудочка (толщина свободной стенки правого желудочка более 5 мм) и (или) дилатация полости правого желудочка (конечный диастолический объем более 3 см). Критериями декомпенсации ХЛС служили проявления недостаточности кровообращения по большому кругу в сочетании с дилатацией полости правого желудочка сердца.

В исследование не включались пациенты с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов, страдающих алкоголизмом и психоневрологическими заболеваниями, а так же больные ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, сахарным диабетом и другими заболеваниями, требующими специальной медикаментозной терапии и/или влияющими на фармакокинетику изучаемых препаратов. В предшествующие 2-3 недели до определения уровня метаболитов оксида азота исключались гипертермия и инсоляция, за три дня - прием лекарственных средств и пищевых продуктов, могущих содержать нитраты и нитриты.

До начала исследования каждый пациент проходил процедуру подписания информированного согласия.

Было изучено влияние на основные звенья патогенеза ХЛС препаратов следующих групп лекарственных веществ:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II)

Бета – адреноблокаторы (БАБ)

Характеристика групп пациентов, дизайна исследования представлены в каждом разделе работы.

Для оценки переносимости лечения использовали свободный опрос больных при каждом контрольном визите. Для оценки клинической эффективности проводившейся терапии были приняты три градации: хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная.

У больных компенсированным ХЛС:

Хорошая клиническая эффективность: значительное субъективное улучшение самочувствия, в частности исчезновение или существенное уменьшение кашля и одышки при физической нагрузке, существенное повышение физической работоспособности; уменьшение явлений бронхообструкции: увеличение ОФВ1 не менее чем на 15% от исходного.

Удовлетворительная клиническая эффективность: умеренное субъективное улучшение самочувствия, в частности уменьшение кашля и одышки при физической нагрузке, умеренное повышение физической работоспособности; Уменьшение явлений бронхообструкции: увеличение ОФВ1 не менее чем на 10% от исходного.

У больных декомпенсированным ХЛС:

Хорошая клиническая эффективность: значительное субъективное улучшение самочувствия: уменьшение кашля и одышки при физической нагрузке, исчезновение одышки в покое, повышение физической работоспособности; уменьшение явлений бронхообструкции - повышение ОФВ1 не менее чем на 15% от исходного; Регресс периферических отеков, нормализация размеров печени.