DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 17.05.2010

Материалы

загрузка...

Обоснование применения направленной иммунокоррекции в комплексном лечении больных острым одонтогенным сепсисом

Посельский Андрей Алексеевич, 17.05.2010

 

Изменения основных показателей иммунитета у больных с септицеми-ческой формой острого одонтогенного сепсиса приведены на рис. 4.

Рис. 4. Изменения показателей иммунитета в контрольной и основной группе больных с септицемией.

У больных с септикопиемией установлены признаки декомпенсации отдельных органов и систем организма. В острой фазе заболевания проводилась только иммунозаместительная терапия на фоне расширенного и многофакторного лечения с использованием альтернативных методов детоксикации (экстракорпоральное воздействие на кровь) и устранение синдрома гипоциркуляции, обусловленного сочетанием волемических, кардио-гемодинамических и метаболических расстройств.

В плане воздействия на систему иммунитета в общей программе комплексного лечения использовали трансфузии свежезамороженной и нативной плазмы в течение 5-7 дней (400-600 мл), а при наличии анемии (гемоглобин 80 г/л и ниже) эритроцитарной массы (редко цельная кровь). Такая иммунозаместительная терапия проводилась всем 12 больным с септикопиемией. Иммунокорригирующую терапию начинали, как правило, на 8-10 сутки с момента госпитализации и продолжали примерно 10 суток до улучшения и стабилизации основных показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета.

Изменения основных показателей иммунитета у больных с септико-пиемической формой острого одонтогенного сепсиса приведены на

Рис. 5 Изменения показателей иммунитета показателей иммунитета в контрольной и основной группе больных с септикопиемией.

Оценку результатов лечения больных острым одонтогенным сепсисом проводили с учетом изменений показателей гомеостаза, динамике клинических проявлений, количеству осложнений (септический шок, декомпенсированная ОДН, аррозионные кровотечения, гипергликемическая кома), проценту повторных операций в связи с прогрессированием местного воспалительного процесса, продолжительности лечения в стационаре и уровню летальности. Проведенные исследования позволили выявить существенные различия в основной и контрольной группе больных (табл. 9). Из приведенной таблицы следует, что проведенный многофакторный анализ позволил установить существенное снижение осложнений и повторных операций при сокращении средней продолжительности лечения и самое главное обеспечил общее снижение летальности у больных с острым одонтогенным сепсисом. Судя по интегральным показателям продолжительности лечения и летальности, были достигнуты определенные успехи. Общая продолжительность нахождения больных в стационаре уменьшилась на 4,7 койко-дня (с 35,2 до 30,5), летальность на 4,6 (с 20,1% до 15,5%).

Тем не менее, нельзя не отметить, что лечение больных сепсисом остается насущной проблемой и требует дальнейшего изучения.

В этой связи становится очевидным, что концентрация усилий только в направлении углубленного изучения механизмов возникновения и развития заболевания, совершенствование методов лечения уже недостаточны.

Сравнительные результаты лечения острого одонтогенного сепсиса в контрольной и основной группах больных

больных Количество

больных Количество осложнений (%) Количество

(%) Длительность лечения у выздоровевших (койко-день) Летальность

Контрольная 30 32,8 23 35,2 20,1

Основная 48 22,8 14,3 30,5 15,5

При сохранении тенденции к росту числа больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания с явлениями декомпенсации систем жизнеобеспечения, улучшение результатов лечения представляется весьма проблематичным.

Выход из сложившейся ситуации на уровне медицинских решений может быть обеспечен активизацией усилий в направлении санитарно-просветительной работы среди населения, пропаганде здорового образа жизни, выполнения комплекса мер по гигиене полости рта, исключению самолечения, перманентному повышению профессиональной подготовки врачей стоматологов и челюстно-лицевых хирургов по основным направлениям современной стоматологии.

В условиях специализированного челюстно-лицевого стационара из 11338 человек (период наблюдений 1990-2000 гг.), находившихся на лечении с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи, сепсис был диагностирован у 78 больных. Группу сравнения составили 30 больных с острым одонтогенным сепсисом - период наблюдения с 1990 по 1995 гг., в основную группу выделили 48 больных, находившихся на лечении с 1996 по

Разработанная программа комплексной диагностики, включающая динамический анализ основных клинических проявлений заболевания и показателей гомеостаза, позволила повысить эффективность ранней диагностики (первые сутки с момента госпитализации).

Основой раннего выявления сепсиса и дифференциальной диагностики форм заболевания является многофакторный и динамический анализ всех данных комплексных клинических и лабораторных исследований, направленных на объективную оценку состояния жизненно важных органов и систем организма.

Наличие фоновой патологии с очевидной компрометацией системы иммунитета, существенно повышает возможность осложнения заболевания сепсисом (41% при заболеваниях сердца и легких, 18% у больных диабетом, 6,4% при болезнях почек и 28,2% при частых простудных заболеваниях). У 85% больных сепсис развился на фоне измененной реактивности организма и был обусловлен заболеваниями систем кровообращения, дыхания, пищеварения, эндокринной и их сочетаний.

Проведенные комплексные исследования позволили выявить клинико-лабораторные критерии, определяющие основные типы нарушений системы иммунитета. Для начальной формы сепсиса была характерна формула

Li-II B-II TcI-, для септицемии Li-III B-III Tc-II, для септикопиемии

Li-III B-III Tc-II.

Для объективной оценки тяжести заболевания и системной гомеостатической реакции организма следует производить расчет и определение не только концентрационных, но и абсолютных величин основных показателей обменных процессов и иммунитета.

Основным положением иммунокорригирующей терапии было использование средств иммунной стимуляции (тактивин) при сохранении активности системы защиты-компенсация (начальная форма сепсиса), сочетание иммунозаместительной терапии и стимулирующей терапии в острой фазе заболевания (септицемическая форма сепсиса) и проведение настойчивой и длительной иммунозаместительной терапии с включением средств иммуностимулирующей терапии во время стабилизации клинических и лабораторных показателей (септикопиемическая форма сепсиса). Проведение направленной иммунокорригирующей терапии оправдано только на фоне комплексной патогенетически обоснованной базовой фармакологической и многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии, нацеленной на устранение гипоксии, интоксикации, нарушений обменных процессов и системы гемокоагуляции.

Результаты лечения больных (снижение количества повторных операций с 23% до 14,3%, количества послеоперационных осложнений с 32,8% до 22,8%, сокращение общей продолжительности пребывания в стационаре с 35,2 до 30,5 койко-дней, летальности с 20,1% до 15,5%), свидетельствуют о достаточно высокой эффективности разработанной программы лечения острого одонтогенного сепсиса.

Обследование и лечение больных с острым одонтогенным сепсисом следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной больницы.

Практические рекомендации

В практической деятельности челюстно-лицевых хирургов, занимающихся вопросами диагностики и лечения гнойных заболеваний и одонтогенного сепсиса, следует учитывать особенности их течения на фоне исходно измененной реактивности организма.

Программа исследования больных с одонтогенным сепсисом должна быть комплексной и включать определение основных параметров кровообращения обменных процессов и иммунитета.

Для объективной оценки исследование состояния иммунитета следует проводить с учетом объема циркулирующей плазмы одним из существующих

Направленная коррекция иммунитета должна проводиться с патогенетических позиций и включать комплекс мероприятий по устранению основных причин иммунологических нарушений с одномоментным и (или) последующим проведением заместительной и стимулирующей иммунотерапии.

Организация системы обследования и лечения больных с острым одонтогенным сепсисом должна проводиться по централизованному принципу в условиях специализированного челюстно-лицевого отделения многопрофильной

Список опубликованных работ

по теме диссертации

Губин А.М. Иммунологические нарушения и их коррекция в лечении гнойно-септических заболеваний на фоне сахарного диабета/ А.М. Губин, Б.В. Лунев, А.А. Посельский, О.В. Лазутиков // (Intern. jorn. Immunoreab. - №2 (Тез. 2 Международ. конгресса по иммунологии и иммунореабилитации). - Анталия (Турция), 1996. - №400 - С. 165.

Харитонов Ю.М. Современные возможности диагностики и лечения острого одонтогенного сепсиса/ Ю.М. Харитонов, А.А. Посельский, Б.В. Лунев //Вопросы клинической стоматологии: сборник научных трудов. - Выпуск 7. - Воронеж, 1997. - С. 114-118.

Губин М.А. Способ оценки состояния иммунитета у больных с хирургическим сепсисом/ М.А. Губин, А.М. Земсков, А.А. Посельский, А.М. Губин. - Удостовер. на рац. предл. №2304 от 09.03.98.

Харитонов Ю.М. Комплексная иммунокоррекция в лечении больных с острым одонтогенным сепсисом/ Ю.М. Харитонов, А.А. Посельский, Л.В. Шевченко, А.Н. Будаев//Материалы 5 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - С-Петербург, 2000. - С.137.