DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 16.04.2010

Материалы

загрузка...

Совершенствование модели оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке (на примере мурманской области)

Капиносов Александр Анатольевич, 16.04.2010

 

1. Изучить существующую модель оказания реанимационной помощи детям Мурманской области.

2. Провести анализ материально-технического оснащения отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ЛПУ, оказывающих помощь

3. Выявить особенности кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии региона, оказывающих помощь детям.

4. Изучить частоту возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке в отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии стационаров III уровня.

5. На основании проведенного анализа, предложить региональную модель оказания педиатрической реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ существующей региональной модели оказания реанимационной помощи детям, изучена частота возникновения критических состояний у детей, нуждающихся в лечении в условиях отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии стационаров III уровня. Выявлены особенности материально-технической оснащенности, кадрового состава и профессиональной подготовки медицинского персонала ОАРИТ стационаров различного уровня, оказывающих помощь детям. Выявлено наличие синдрома «эмоционального выгорания» у медицинского персонала ОАРИТ общего профиля. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям в критических состояниях, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке.

Научно-практическая значимость работы определяется полученными результатами, представленными в органы управления и учреждения практического здравоохранения в виде комплекса научно обоснованных рекомендаций, направленных на рациональную организацию и оптимизацию деятельности педиатрической реанимационной службы региона. Предложена модель оказания реанимационной помощи детям, нуждающимся в межгоспитальной транспортировке, разработана формализованная карта оценки тяжести состояния детей с учетом особенностей предложенной модели, продемонстрировано влияние материально-технического оснащения, кадрового состава ОАРИТ и психологического статуса медицинского персонала на качество оказания реанимационной помощи детям. Выводы и практические рекомендации, изложенные в диссертации, могут быть использованы для совершенствования существующей модели оказания реанимационной помощи детям региона.

Результаты исследования представлены в информационном письме, утвержденном Комитетом по здравоохранению администрации г. Мурманска, «Оптимизация развития региональной педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи» (СПб., 2008) и методических рекомендациях «Перспективы развития педиатрической реанимационно-анестезиологической помощи», утвержденных ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА (СПб., 2009; протокол №10 от 19 июня 2009 г.).

Внедрение работы в практику. Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии Мурманской детской городской больницы и Мурманской детской инфекционной больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава при проведении циклов усовершенствования и постдипломной переподготовки кадров из различных регионов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стационары I и II уровней региона не располагают достаточными организационными, материально-техническими и кадровыми ресурсами, позволяющими оказывать эффективную реанимационную помощь детям.

2. Отсутствие специальной подготовки по педиатрической и неонатальной реаниматологии, а также психологические особенности, сотрудников отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии общего профиля, обусловленные высокой интенсивностью труда и отсутствием полноценного отдыха, являются факторами, влияющими на эффективность оказания реанимационной помощи детям.

3. Высокая частота критических состояний у детей, требующих межгоспитальной транспортировки пациентов в ОАРИТ специализированных стационаров III уровня, свидетельствует о необходимости создания регионального лечебно-профилактического учреждения, интегрирующего лечебно-диагностические мероприятия на всех уровня оказания педиатрической реанимационной помощи.

Личный вклад автора. Автором выполнено планирование исследования, разработана его методика и дизайн, собран и обработан материал исследования. Вклад автора в сбор материала составил 100%, а в его обработку - 90%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной Мурманской областной конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» (Мурманск, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008). По теме исследования имеется 12 публикаций, в том числе две из них в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе 106 - иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе лечебно-профилактических учреждений Мурманской области, имеющих в своем составе отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), оказывающие помощь детям.

С целью изучения системы организации оказания реанимационной помощи детям была проведена паспортизация ОАРИТ стационаров Мурманской области, на основании которой все лечебно-профилактические учреждения были разделены на три уровня: стационары I уровня, стационары II уровня и стационары III уровня. За основу такого деления мы взяли рекомендации Американской Академии Педиатрии (Rosenberg D.I., Moss M. et al., 2004).

К стационарам I уровня были отнесены ЛПУ, которые не имеют отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии. В этих стационарах возможно проведение только реанимационных мероприятий и первичная стабилизация состояния пациента с последующим незамедлительным его переводом в стационары более высокого уровня. Таких стационаров в области насчитывается 12, причем семь из них представлены родильными

Стационары II уровня (10 стационаров) были представлены ЛПУ, имеющими отделения анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии в которых проводятся традиционные методы интенсивной терапии (искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, инотропная и/или вазопрессорная поддержка, парентеральная нутритивная поддержка), но нет возможности использования высокотехнологичных методов лечения.

Стационары III уровня (4 стационара) имели в своем составе отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, в которых было возможно применение всех современных методов интенсивной терапии с использованием высоких технологий (инвазивные диагностические процедуры, специальные режимы ИВЛ, эфферентные методы терапии и т.д.).

Особое внимание было уделено анализу состояния службы, оказывающей помощь детям, нуждающимся в длительной межгоспитальной транспортировке, поскольку фактически 100% детей, находившихся в стационарах I и II уровня, требовали перевода в ЛПУ более высокого уровня.

Оказание реанимационной помощи детям, нуждающимся в длительной транспортировке, в Мурманской области осуществляется выездными педиатрическими реанимационно-консультативными бригадами постоянной готовности (ПРКБПГ) Мурманского территориального центра медицины катастроф.

В основу деятельности ПРКБПГ в настоящее время положен основной принцип функционирования станций скорой медицинской помощи, который может быть сформулирован в виде алгоритма: «ВЫЗОВ – ВЫЕЗД».

Схема взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и педиатрических реанимационно-консультативных бригад постоянной готовности ТЦМК в существующей модели оказания реанимационной помощи детям представлена на рис. 1.

Одним из наиболее важных разделов исследования явилось изучение кадрового состава ОАРИТ Мурманской области. С этой целью было проведено анонимное анкетирование всего медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии пяти ЛПУ Мурманской области: трех ОАРИТ стационаров I и II уровня и двух ОАРИТ стационаров III уровня. Анкетирование проводилось анонимным сплошным методом, в результате которого было проанализировано 98 анкет (35 для врачей анестезиологов-реаниматологов и 63 для медицинских сестер ОАРИТ).

Рис. 1. Модель оказания реанимационной помощи детям в Мурманской области, нуждающимся в длительной транспортировке

Специально разработанные анкеты состояли из двух блоков: профессионального и социального.

Профессиональный блок анкеты для врачей анестезиологов-реаниматологов включал следующие разделы: трудовой стаж по специальности «анестезиология-реаниматология»; специальность по диплому ВУЗа (лечебное дело, педиатрия); наличие первичной специализации, интернатуры или клинической ординатуры по специальности «анестезиология-реаниматология», а также наличие повышения квалификации по детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии; потребность в повышении квалификации по детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии; наличие внешнего совместительства, и количества ночных дежурств в неделю; удовлетворенность своим графиком работы и основным местом работы (ОАРИТ); желанием изменить основную специальность; удовлетворенность заработной платой.

Социальный блок анкеты был представлен такими вопросами, как семейное положение, наличие детей, наличие свободного времени на досуг, участие в воспитании собственных детей, внуков, отношение к семейным торжествам, количество часов физиологического сна и др.

Профессиональный блок анкеты для медицинских сестер ОАРИТ включал трудовой стаж по основной специальности; стаж работы в ОАРИТ, характеристику рабочей нагрузки (количество ночных дежурств, объем выполняемой работы согласно штатному расписанию); наличие дополнительного места работы вне ОАРИТ, дефицит теоретических знаний и практических навыков в работе с детьми, а также потребность в повышении квалификации медицинских сестер ОАРИТ, по вопросам детской анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии. Кроме этого, особое значение уделялось вопросам, оценивающим желание медицинских сестер работать с детьми, удовлетворенность работой в ОАРИТ и удовлетворенность заработной платой.

«Социальный блок» анкеты опроса медицинских сестер ОАРИТ, включал семейное положение, наличие детей; особенности проведения досуга, регулярность использования летнего отпуска и выезда за пределы Мурманской области, наличие свободного времени уделяемого детям и супругу, а также общению с друзьями. Также оценивалось наличие проблем со здоровьем, которые, по мнению медицинских сестер, могли быть связаны с работой в ОАРИТ.

Для решения поставленных в работе задач были специально разработаны 3 формализованные карты: анализа организационной структуры, коечного фонда, материально-технической базы и кадрового состава стационаров, оказывающих реанимационно-анестезиологическую помощь детям, «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-реаниматолога» и «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры ОАРИТ». Все эти карты были в последующем трансформированы в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Access 2007, Excel 2007).

Формализованная карта оценки стационара состояла из 4 основных блоков, в которых содержалось 39 характеристик, отражающих коечный фонд (11 характеристик), кадровый состав (19 характеристик), материально-техническое оснащение (9 характеристик) ЛПУ.

Формализованная карта, в которую вносились результаты анкетирования «Профессиональный и социальный портрет врача анестезиолога-реаниматолога» насчитывала 40 характеристик, а карта «Профессиональный и социальный портрет медицинской сестры ОАРИТ» – 31 характеристику.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов STATISTICA v.6.0 (Юнкеров В.И., 2000; Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002). После подготовки файла с данными, которая заключалась в поиске и исправлении ошибок, массив в виде *.xls – файла импортировался в пакет STATISTICA с конвертированием в STA-файл и далее обрабатывался в соответствии с поставленной задачей. Нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилки. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента. Графическое представление, полученных результатов получали с использованием программы Excel 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью исследования существующей модели оказания реанимационной помощи детям Мурманской области была проведена паспортизация отделений анестезиологии-реанимации и/или интенсивной терапии всех лечебно-профилактических учреждений региона, на основании которой все стационары были разделены на три уровня (табл. 1).