DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 15.08.2011

Материалы

загрузка...

Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении больных немелкоклеточным раком легкого

Аминодов Сергей Александрович, 15.08.2011

 

Прекращение экссудации и отделения плеврального выпота по дренажам в основной и контрольной группах происходило в большинстве случаев на 3 сутки после операции, но на вторые сутки достоверно чаще экссудация заканчивалась в контрольной группе (р<0,05). Кроме этого, в основной группе сброс выпота по дренажам у 4 пациентов (1,91%) прекратился на 4 сутки, а у 2 (0,96%) на 5 сутки. В контрольной группе только у одного больного сброс выпота прекратился на 4 сутки (0,56%). Таким образом, в группе больных, подвергавшихся интраоперационной ФДТ, время экссудации в певральную полость несколько увеличивается.

При оценке количества выпота по дренажам отмечено, что среднее количество экссудата по дренажам в обеих группах не отличалось и составило 603,88±13,45мл в основной группе и 611,21±13,16мл в контрольной (p>0,05).

В среднем, сроки заполнения гемиторакса после пневмонэктомии составили 7,57±0,15 суток в основной группе и 10,38±0,18 суток в контрольной группе (p <0,05). При этом отмечено, что в основной группе у всех больных заполнение гемиторакса после пневмонэктомии произошло на 9 сутки, а в контрольной группе только к 12 суткам. Причем, скорость заполнения гемиторакса в основной группе было достоверно выше по всем дням. К 9-м суткам в основной группе гемиторакс был практически заполнен у всех больных (21,05%), а у больных контрольной группы только у незначительного количества пациентов (3,89%).

Сброс воздуха по дренажам после резекций легких в обеих группах достоверно не отличался и составил в среднем 1,63±0,15 суток и 1,81±0,09 суток в основной и контрольной группах соответственно (p>0,05). Следует отметить, что сброс воздуха по дренажам прекращался в первые сутки у 27,75% больных основной группы, и этот показатель достоверно отличался от контрольной группы (13,89%). На вторые сутки сброс воздуха достоверно прекратился у одинакового количества больных основной и контрольной группы. На третьи сутки достоверно чаще сброс воздуха прекращался у пациентов контрольной группы, чем у основной (27,22% и 17,70%, соответственно, p <0,05). На четвертые и пятые сутки сброс воздуха по дренажам прекращался у одинакового количества пациентов, как в основной, так и в контрольной группе (p>0,05).

Средний показатель послеоперационного койко-дня в основной группе составил 13,94±0,22 дня, а в контрольной 14,39±0,29 дня. При этом в основной группе пациенты достоверно чаще выписывались в сроки до 14 дней. В контрольной группе отмечен ряд пациентов находившихся в стационаре до 31 дня.

Анализ числа послеоперационных осложнений показал, что в контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде развивались чаще, как по общему количеству, так и по отдельным видам осложнений. Такое грозное осложнение, как несостоятельность культи бронха и, связанная с этим эмпиема плевры, в основной группе больных не отмечена ни разу. Напротив, в контрольной группе такой вид осложнения послеоперационного периода зафиксирован у 5 больных (p <0,05).

Таким образом, при оценке течения послеоперационного периода у больных, перенесших оперативное вмешательство с интраоперационной ФДТ, существенных моментов, ухудшающих непосредственные результаты лечения, по сравнению с контрольной группой, не выявлено. При этом для основной группы больных характерно более быстрое заполнение гемиторакса после пневмонэктомии, укорочение сроков прекращения сброса воздуха по дренажам, снижение числа послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также меньший койко-день.

При интерпретации данных общей выживаемости, рассчитанной по методу Каплана-Майера и изображении их в виде графика (Рисунок 3.), заметна большая продолжительность жизни у больных НМРЛ после хирургического лечения в сочетании с интраоперационной ФДТ.

Рисунок 3. Общая выживаемость больных НМРЛ основной и контрольной группах.

Так, общая трехлетняя выживаемость в основной группе составила 30,1±3,2%, а в контрольной 16,6±2,8% (p <0,05). При этом отмечено, что кривая общей выживаемости в контрольной группе имеет более выраженный спад и приближаются к минимальным значениям через 42 месяца после проведения хирургического лечения. У больных основной группы кривая выживаемости имеет более пологий характер и достигает минимальных значений через 58 месяцев после проведения оперативного лечения в сочетании с интраоперационной ФДТ.

Безрецидивная трехлетняя выживаемость, рассчитанная по Каплану-Майеру, в основной группе составила 28,7±3,1%, а в контрольной 13,3±2,5% (p <0,05).

Графически результаты безрецидивной выживаемости, рассчитанной по методу Каплана-Майера, где также отмечены лучшие показатели в группе больных, перенесших оперативное вмешательство в сочетании с интраоперационной ФДТ, представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. Безрецидивная выживаемость больных НМРЛ основной и контрольной групп.

При анализе причин смерти отмечено, что у больных после проведения радикальной операции в сочетании с интраоперационной ФДТ в 18 раз реже причиной смерти был местно-регионарный рецидив опухоли, чем у пациентов контрольной группы (0,96% и 18,89%, соответственно). Генерализация опухолевого процесса, проявляющаяся в отдаленном метастазировании у больных основной группы встречалась несколько реже, чем в контрольной, но разница показателей не была достоверна (22,49% и 16,11%, соответственно). Приведенные результаты можно объяснить более полным контролем над опухолевым процессом в грудной клетке и некоторым снижением вероятности отдаленного метастазирования.

Сопутствующая патология стала причиной смерти практически у одинакового количества больных обеих групп (13,88% - в основной и 17,78% - в контрольной).

В целом, к конечному сроку наблюдения из основной группы пациентов в живых оставалось 62,68% больных, а из контрольной группы 47,22% пациентов.

Фотодинамическая терапия немелкоклеточного рака легкого, осложненного метастатическим плевритом, проводилась у 37 пациентов в ходе паллиативных видеоторакоскопических операций.

У всех пациентов этой группы до операции с помощью плевральной пункции эвакуировался выпот в объеме до 1000мл с последующим цитологическим исследованием экссудата. После проведения необходимых клинических исследований и улучшения общего состояния, через 2-3 дня выполнялась видеоторакоскопия, в ходе которой, проводилась полная эвакуация выпота, разделение спаек плевральной полости, интраоперационная фотодинамическая терапия для фотоинактивации злокачественных клеток в листках плевры, а также с целью плевродеза, как исхода острого реактивного фотохимического плеврита. Для фотодинамической терапии использовался препарат «Фотодитазин», который вводился в дозе 1мг/кг веса больного за 2 часа до оперативного вмешательства. Световое воздействие проводилось аппаратом «Аткус-2», как прицельно, на видимые опухолевые очаги (световая доза 200дж/см2), так и диффузно, на висцеральную и париетальную плевру (световая доза 40Дж/см2).

Контрольная группа составила 39 пациентов, с немелкоклеточным раком легкого, осложненным метастатическим плевритом, которым лечение плеврита проводилось в ГУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер» в 2005-06 годах путем внутриплевральной химиотерапии (ВПХТ) блеомицетином по 15 мг 1- 2 раза через 7 дней

Расправление легкого в группе пациентов после видеоторакоскопии с фотодинамической терапией происходит достоверно быстрее и осуществляется, в большинстве случаев, на 3 сутки (94,59%), а на 4 сутки у оставшихся двух больных (5,41%). В группе пациентов после дренирования и внутриплевральной химиотерапии расправление легкого у большинства больных происходит к 6 суткам (94,87%), а у одного больного на седьмые сутки. При этом в полученных данных отмечены достоверные различия.

Полное расправление легкого после видеоторакоскопии с ФДТ отмечено у 91,89% больных, что было в 2 раз чаще, чем в контрольной группе (46,15%, p<0,001). В основной группе частичное расправление легкого наблюдалось значительно реже, чем в контрольной (8,11% и 53,85%, соответственно, p<0,001). У трех больных основной группы частичное расправление легкого связано с длительным ателектазом всего легкого, которое, впоследствии, так полностью и не расправилось и не могло заполнить гемиторакс.

При анализе количества койко-дней, проведенных в стационаре, отмечено, что большинство больных основной группы (86,49%) после ВТС с ФДТ выписывались из отделения на 8 сутки и только 8,11% и 5,41% больных на 9 и 10 сутки, соответственно. Пациенты контрольной группы после дренирования и внутриплевральной химиотерпии выписывались из отделения, начиная с 10 суток, а 8 человек (20,51%) находились в стационаре вплоть до 18 дней. Таким образом, отмечены достоверные различия в длительности лечения больных в стационаре у большинства пациентов из основной и контрольной групп. Подобные результаты при проведении ФДТ объясняются быстрой и полной ревизией плевральной полости с разделением спаек и ликвидацией карманов в ходе видеоторакоскопии, визуально контролируемой реализацией лечебного воздействия на всю поверхность плевры, а также малой травматичностью оперативного вмешательства.

В основной группе улучшение индекса Карновского было максимально выраженным (до 30 баллов) у 16,22% больных, у большинства пациентов составило 20 баллов (64,86%). Улучшение на 10 баллов отмечено у 7 больных (18,92%). В контрольной группе улучшение этого показателя не превышало 20 баллов, и у большинства больных составило лишь 10 баллов (56,41%). Достоверные различия отмечены при изменении индекса Карновского при минимальных и максимальных значениях (на 10 и 30 баллов).

Отмечено, что в основной группе за время наблюдения рецидив плеврита возник только у 10 пациентов (27,03%) из 37 и зафиксирован в сроки от 6 до 12 месяцев после проведенного лечения. При этом в контрольной группе рецидив плеврита возник, во-первых - у всех больных (39 человек) и, во-вторых - в более ранние сроки (от 3 до 6 месяцев). Достоверность различий в полученных данных выявлена за 3,4 и 5 месяц.

Изменения параметров качества жизни оценивалось через 1, 2. 3 и 6 месяцев после проведенного лечения с помощью специального опросника EORTC QLQ-30 (version 3.0) (Рисунок 5.).

Рисунок 5. Отдаленные результаты изменения качества жизни в зависимости от метода лечения больных НМРЛ осложненного метастатическим плевритом.

При анализе результатов, характеризующих изменение качества жизни у пациентов, подвергшихся видеоторакоскопии с фотодинамической терапией по поводу метастатического плеврита, выявлено, что качество их жизни улучшилось на 12,59 баллов, и было более заметное, устойчивое и продолжительное. За 6 месяцев наблюдения параметры качества жизни больных не снизились ниже исходных значений. В контрольной группе пациентов также отмечено улучшение качества жизни, но параметры улучшения были менее выраженными и стойкими, и уже через 3 месяца пришли к исходным значениям, а через 6 месяцев качество жизни снизилось даже ниже исходного уровня (на 10,75 (0,44 балла).

Улучшение самочувствия больных в обеих группах позволило провести системную химиотерапию, но в основной группе она была проведена у 78,38% больных, а в контрольной только у 35,90% пациентов.

Оценка выживаемости после фотохимического плевродеза в сравнении с внутриплевральной химиотерапией проводилась по методу Каплана-Майера.

При анализе результатов отмечена существенно более высокая медиана выживаемости в основной группе (12 месяцев), чем в контрольной группе (3 месяца). Полученные результаты показывают значительное увеличение продолжительности жизни в основной группе пациентов, где сроки выживаемости превышают 2 года. При этом отмечено, что показатели общей выживаемости в контрольной группе имеют более быстрый спад и приближаются к минимальным значениям через 6 месяцев после проведения лечения. У больных основной группы этот показатель достигается через 24 месяца после проведения оперативного лечения в сочетании с интраоперационной ФДТ (Рисунок 6.).

Рисунок 6. Выживаемость больных НМРЛ, осложненным метастатическим плевритом, в основной и контрольной группах.

Фотодинамическая терапия полостных форм периферического немелкоклеточного рака легкого проводилась у 14 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого, осложненным распадом опухоли, имеющих противопоказания к хирургическому лечению, вследствие низких функциональных резервов.

Морфологическая верификация опухоли проводилась при исследовании материала, полученного при проведении трансторакальной пункционной биопсии опухоли легкого.

Этой категории пациентов была проведена интерстициальная фотодинамическая терапия с паллиативной целью по следующей методике: Фотодитазин вводился внутривенно капельно в дозе 1мг/кг массы тела больного. Через 2 часа после этого под контролем компьютерного томографа проводилась трансторакальная пункция полости распада опухоли легкого, в которую вводился тонкий катетер, по которому в полость распада вводился Фотодитазин в дозе 1мг (0,2мл), растворенный в 1 мл физиологического раствора. Затем в полости распада устанавливался световод с цилиндрическим диффузором (l - 0,5см). Световое воздействие проводилось аппаратом «Аткус-2», плотность энергии составляла 400 Дж/см2. После интерстициальной фотодинамической терапии пациентам проводилась симптоматическая терапия в амбулаторных условиях под наблюдением онколога.

Контрольная группа составила 27 человек с периферическим НМРЛ, осложненным распадом опухоли, которым было отказано в специальном противоопухолевом лечении, и проводилась только симптоматическая терапия в амбулаторных условиях. Клиническое развитие и исходы болезни изучены ретроспективно.

Эффективность лечения оценивалась при контрольной компьютерной томографии через 1, 3, 6 месяцев и 1 год. При этом оценивались скорость роста опухоли, размеры полости распада, качество жизни пациента, одногодичная летальность и продолжительность жизни.

Рентгенологический мониторинг выявил замедление роста новообразования в группе пациентов с периферическим НМРЛ, осложненным распадом, после проведения интерстициальной ФДТ. Причем, в группе пациентов после интерстициальной ФДТ увеличение размеров опухоли каждые 3 месяца составил 4,8мм, а в группе сравнения, которым проводилась только симптоматическая терапия, – 7,4мм. В контрольной группе через 18 месяцев после выявления опухоли отмечен рост образования на 56,17мм, при этом в основной группе через 24 месяца после проведенного лечения рост опухоли составил 40,29мм. Через 24 месяца оценка размеров опухоли проведена только у больных основной группы, так как все пациенты контрольной группы к этому времени скончались.

Анализ размеров полости распада периферического НМРЛ после проведения интерстициальной ФДТ показал, что полость распада в течение первых 6 месяцев уменьшилась, а к 9 месяцам увеличилась, и через 12 месяцев размеры полости распада стали больше исходных на 1,07 мм. В контрольной группе за время наблюдения полость распада имела постоянную тенденцию к увеличению (на 13,57мм) и достигла максимальных размеров через 18 месяцев после выявления НМРЛ. В основной группе размер полости распада через 24 месяца увеличился на 7,93мм, но ее размер, в целом, был значительно меньше, чем в группе пациентов, получавших симптоматическую терапию.

Увеличилась и продолжительность жизни в группе больных после интерстициальной ФДТ (Рисунок 7.). Полученные результаты показывают значительное увеличение продолжительности жизни в основной группе пациентов, где сроки выживаемости превышают 2 года.

Рисунок 7. Выживаемость больных периферическим НМРЛ, осложненным распадом опухоли, в зависимости от метода лечения.