DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 15.07.2011

Материалы

загрузка...

Служба профилактики и борьбы со СПИДом в мегаполисе: концепция, модель, организационно-методическое обеспечение

Жолобов Владимир Евгеньевич, 15.07.2011

 

Согласно этому письму руководителям родовспомогательных учреждений было предложено:

-проводить профилактику ВИЧ - инфекции в родах:

-женщинам с ВИЧ - инфекцией, получавшим АРВ ~ препараты в период беременности;

- женщинам без антенатального наблюдения, у которых ВИЧ -инфекции обнаружена в родовспомогательном учреждении при постановке экспресс - теста (далее БТ);

- женщинам, употреблявшим инъекционные наркотики в течение 12 недель до родов или имевшим половой контакт с ВИЧ - инфицированным партнером, по следующей схеме:

а).вводить с начала родов внутривенно АЗТ (ретровир) со скоростью 2 мг/кг/час в течение первого часа после назначения. Затем 1 мг/кг/час до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины); б).назначить дополнительно к ретровиру невирапин {вирамун) в дозе 200 мг однократно, перорально в начале родов до начала потужного периода;

в) новорожденному с 8го часа жизни, но не позднее 72 часов, назначается АЗТ (ретровир) в форме сиропа перорально в разовой дозе 4 мг/кг (0,4 мл) 2 раза в день в течение 7 дней и невирапин (вирамун) суспензию е дозе 2 мг/кг однократно, перорально

Если женщина не получила АРВ- препараты в периоды беременности и родов, профилактику новорожденным рекомендовалось проводить по схеме: с 8-го часа жизни, но не позднее 72 часов - АЗТ (ретровир) в форме сиропа перорально в разовой дозе 4 мг/кг 2 раза в день в течение 6 недель и невирапин (вирамун) суспензию в дозе 2 мг/кг однократно, перорально.

Таким образом, в отличие от приказа МЗРФ №606 от 2003 г. увеличивался объем химиопрофилактики путем назначения женщинам без антенатального наблюдения не только одной дозы невирапина, но и ретровира внутривенно, а младенцам назначался невирапин, а также сироп ретровира. Подведение предварительных итогов по результатам ПЦР позволило оценить результаты нового распоряжения. В 2008 г. число беременных, у которых беременность завершилась родами составила 357 человек, из них число пар мать-ребенок, которым проводилась трехэтапная химиопрофилактика составило 281 (78,7%), 59 женщин получили химиопрофилактику только в родах, все новорожденные получили химиопрофилактику. По результатам ПЦР из 331 ребенка ВИЧ – инфекция подтверждена у 25 (7,7%). Из них те младенцы, матери которых получили ретровир в родах и невирапин, а новорожденные ретровир и невирапин, имели подтвержденную ВИЧ – инфекцию в два раза реже в 1,6%- 3%.

Необходимость оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, живущим с ВИЧ-инфекцией, направленной на снижение риска вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку, профилактику отказов от детей или сиротства вследствие прогрессирующего течения ВИЧ-инфекции у родителей, а также для назначения ВААРТ родителям и детям явилось основанием для организации отделения материнства и детства.

В состав отделения материнства и детства вошли специалисты гинекологического и педиатрического профиля Центра СПИД с привлечением сотрудников палаты «Мать и дитя», а именно врача-инфекциониста, нарколога, дерматовенеролога, психолога, социального работника, юриста.

Отделение работало в тесном контакте с педиатрическими и акушерскими службами города общественными организациями (рис.6).

Деятельность отделения материнства и детства к началу 2008 года принесла определенные положительные результаты. Так, в 2007 году в условиях центра СПИД получили химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ 83,1% беременных ВИЧ - позитивных женщины по сравнению с 61,8% в 2004 году.

В 2007 году удалось снизить процент отказов от детей, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами, до 9,0% по сравнению с 17,0% в предыдущие годы. Этому способствовала совместная работа государственных и общественных организаций и взаимодействие с социальными службами районов, по индивидуальному сопровождению случая (кейс - менеджмент) с участием сотрудников центра СПИД. Взаимодействие медицинских и социальных служб при проведении кейс – менеджмента представлено на рис 7.

Рис. 6. Взаимодействие Центра СПИД с инфекционно-педиатрическими

службами Санкт-Петербурга

Это позволило обеспечить индивидуальную социальную работу со случаем (кейс - менеджмент), что дает возможность подготовить пациента и его семью к АРВТ. Кейс-менеджмент обеспечивает сопровождение лечения и закрепление результатов общей помощи (мониторинг случая).

В Санкт-Петербурге некоторые общественные организации берут на себя ответственность вводить по некоторым проектам должности кейс-менеджеров. Такую инициативу нужно приветствовать и поддерживать, особенно если на эту должность принимается специалист, имеющий соответствующую базовую квалификацию, например, медсестра, психолог, специалист по социальной работе.

Вместо традиционной психосоциальной помощи планирование по направлениям работы (диагностика, коррекционно-развивающая работа, профилактика, консультирование) в работе со случаем происходит планирование работы в соответствии с потребностями конкретного клиента.

Важнейшим условием результативности медико-социальной работы является высокий уровень мотивации и профессиональной подготовки сотрудников, способность работать в команде, в коллективе.

Подводя некоторые итоги о деятельности государственных и общественных организаций по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, профилактике социального сиротства, помощи семьям, беспризорным и безнадзорным детям, наркопотребителям следует отметить изменение отношения государства и общества к актуальным проблемам ВИЧ – инфекции. Однако, всё еще остается нерешенной проблемой - снижение частоты передачи ВИЧ от матери ребенку до 1% и ниже вплоть до 0% как это имеет места в других странах Европы. Одной из важнейших задач в деятельности государственных организаций является внедрение моделей здорового образа жизни и программ первичной профилактики ВИЧ – инфекции.

Все профилактические программы основываются на объективной оценке ситуации по данным заболеваниям, на результатах социологических исследований, проведенных в различных социальных группах населения, оценочных значениях численности групп рискованного поведения. Важно учитывать особенности российской меитальности, традиций, с преобладанием духовного отношения к высоким человеческим чувствам, исключительной ценности семейных отношений для исключения отрицательных (ханженских) реакции части общества, реагирующей на пропаганду безопасного секса как на «развращение» молодежи.

Для формирования профилактических программ, прежде всего, необходимо определить потребности населения для их эффективного осуществления. Только после выявления и обозначения существующих потребностей возможно правильное принятие решений, планирование и оценка проводимых мероприятий.

Главными инструментами для оценки потребностей той или иной территории являются методы эпидемиологической статистики, социологических и социально-поведенческих исследований целевых групп населения.

В результате исследований выявляется отношение населения в целом, той или иной социальной группы к исследуемой проблеме, отношение к своему - здоровью, уровень информированности населения в отношении ВИЧ-инфекции, факторов риска заболевания и др.

Необходимо использование принципов системы общественного здравоохранения, направленных на улучшение здоровья и предупреждение заболевания, как на местном, так и на национальном уровне, используя работников здравоохранения, специалистов по общественному здравоохранению, санитарно-просветительной работе, научных работников, представителей общественности (обществ) и политических деятелей.

Структура и функции профилактических программ при ВИЧ-инфекции

1. Первичная профилактика. Рассчитана практически на все здоровое население с дифференциацией на поло - возрастные группы. Различные виды программ чрезвычайно важно реализовывать в подростковой среде, например, программы по половому воспитанию подростков, программы по безопасному сексу, «Жизнь без наркотиков» и др.

2. Вторичная профилактика. Проводится среди людей, имеющих тот или иной опыт взаимодействия с вредным агентом. В сущности, это есть не что иное, как профилактические программы, направленные на предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ - инфекции, например, через употребление наркотиков, а также программы, направленные на снижение вреда от их употребления: снижение риска, связанного с инъекционным введением (обмен шприцев - Автобус или стационар в наркологических кабинетах и кожно-венерологическом диспансере), снижение частоты инъекций. А также уменьшение риска, связанного с сексуальным поведением (повышение частоты использования презервативов, уменьшение числа половых партнеров), конфиденциальное и анонимное добровольное тестирование с до- и после тестовым консультированием, поощрение позитивного изменения поведения.

3. Третичная профилактика. Это комплекс мероприятий, направленных на улучшение качества жизни людей, попавших в зависимость от того или иного вредоносного фактора, то есть развитие широкой сети социальных и реабилитационных мероприятий.

Информирование и обучение осуществляется по нескольким направлениям:

• Образование широких слоев населения через средства массовой информации.

• Выделение целевых групп и работа в группах:

молодежные группы (учащиеся школ, средних учебных заведений, студенты, воинские коллективы),

педагоги школ, средних учебных заведений, преподаватели ВУЗов.

Темпы развития эпидемии вызывают необходимость широкого привлечения всей медицинской общественности для активной профилактики и своевременного выявления больных. Первостепенная роль здесь, конечно, принадлежит врачу общей практики, а также эпидемиологам и инфекционистам. Эта группа врачей должна быть хорошо подготовлена по этой проблеме, обучена вопросам профилактики ВИЧ - инфекции и ее своевременной диагностики.

Такая подготовка начинается в медицинском ВУЗе, поэтому представлялось оправданным изучить качество подготовки студентов по данной проблеме. С целью выяснения знаний студентов 5 курса лечебного факультета Государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова по вопросам диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции, нами было проведено анонимное анкетирование 160 студентов.

В анкетах условно можно выделить 3 блока вопросов: 1-й блок характеризует знания по различным социальным и правовым вопросам, в частности, отношения к больным с ВИЧ-инфекцией. 2-й блок вопросов раскрывает знания вопросов диагностики ВИЧ-инфекции, ее клинических проявлений, умение использовать современные диагностические методики; значительная часть вопросов - 3-й блок - посвящена знаниям профилактики ВИЧ-инфекции, путям передачи и мерам предупреждения. Несмотря на то, что 83,3% студентов ответили, что получают в институте достаточные знания по ВИЧ-инфекции, следует обратить внимание на тех студентов (16,7%), которым этих знаний недостаточно. По нашему мнению, необходимо улучшить преподавание вопросов ВИЧ-инфекции, в особенности профилактики, в медицинском ВУЗе. Изучение уровня подготовки врачей и данные анонимного анкетирования (инфекционистов, фтизиатров, и врачей других специальностей) показали: недостаточную ориентацию врачей в вопросах эпидемиологии и профилактики рассматриваемой патологии.

На вопрос, какие жидкости-среды являются факторами риска для передачи ВИЧ, практически все врачи отметили - кровь (98,9%), 96% - сперму и 86% -вагинальный секрет. По мнению практически всех респондентов кровь является наиболее опасным материалом для заражения, 65% опрошенных к серьезным факторам риска относят семенную жидкость. Среди факторов передачи грудное молоко выделили только 58,4%» (в большинстве это были педиатры - 88,2% и инфекционисты - 79,5%, а также эпидемиологи - 72%, акушеры-гинекологи - 64%) и только 53,5% отметили в качестве возможного фактора риска спинномозговую жидкость. Но в то же время от 5,2% до 24% опрошенных считают, что факторами передачи могут быть мокрота, моча, слеза или слюна ВИЧ -инфицированного пациента. В полном объеме правильно на данный вопрос ответили только 21,8% и еще 24,3% не учли один из возможных факторов заражения. По вопросу о факторах, имеющих наибольший риск в плане инфицирования ВИЧ правильно ответили 34% анкетируемых. На просьбу выделить возможные механизмы и пути передачи ВИЧ-инфекции, 100% отметили половой и 95% гемотрансфузионный путь, 79% -при пересадке органов; 72,8% врачей относят перинатальное инфицирование к возможным путям передачи ВИЧ, при этом только 35% считают, что большая часть детей инфицируется интраназально, а 41% респондентов основным путем считают трансплацентарной путь.

Суммируя полученные результаты, можно говорить о низком уровне знаний у врачей по ВИЧ-инфекции и их подготовленности к работе с данными пациентами.