DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 13.10.2009

Материалы

загрузка...

Эндоскопическая медиализация парализованной голосовой складки с использованием лазерной хирургической техники. клинико-экспериментальное исследование

Темираева Залина Казбековна, 13.10.2009

 

вых складок во время вибрации), которое в норме должно равняться 1. Чем больше это отношение, тем больше неэффективных, т.е. беззвучных, смыканий голосовых складок, что характерно для односторонних параличей гортани. Данный показатель представляет особый интерес, поскольку отражает патологический процесс фонации, характерный для одностороннего паралича гортани: при несомкнутой голосовой щели в подскладковом пространстве недостаточно давления для формирования полноценной звуковой волны, что приводит к частым беззвучным колебаниям голосовых складок. Доказано, что широко используемые параметры частотной и амплитудной нестабильности вибрационной способности складок, Jitter и Shimmer, малоинформативны для оценки качества голоса у больных данной группы.

Консервативное лечение

1. С целью предупреждения заброса пищи в гортань во время еды больным рекомендовалось соблюдать режим питания: после приема пищи не наклоняться и не ложиться в течение 4 часов, кушать малыми объемами, пища не должна раздражать слизистую оболочку термически, механически, химически. Пищу принимать медленно, молча. Пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на больную сторону гортани способствуя, тем самым более полному смыканию голосовой щели.

2. Стимуляция нейромышечной проводимости. На нашей кафедре разработана схема лечения односторонних параличей гортани холинотропными препаратами (Никитин К.А., 2004), которую мы применили для лечения односторонних параличей гортани у 4 больных: в первые 5 дней – введение 0,5 мл 0,1% раствора метацина и через 20 минут 1,0 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; в последующие 5 дней – 0,75 мл 0,1% раствора метацина и через 20 мин. 1,5 мл 0,05% раствора прозерина подкожно; на 11-15 день – 1, мл 0,1% раствора метацина и 2,0 мл 0,05% прозерина.

В терапии 76 пациентов применялся другой антихолинэстеразный препарат – Нейромидин по 2 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки внутримышечно, активным веществом которого является ипидакрин, существенно отличающийся от прозерина. Действие ипидакрина обусловлено биологически выгодной комбинацией двух молекулярных эффектов – блокады калиевой проницаемости мембраны, приводящей к активизации всех звеньев проведения импульса по нервному волокну, и обратимого ингибирования активности холинэстеразы. Учитывая, что нейромидин действует

на все звенья проведения возбуждения: он стимулирует пресинаптическое нервное волокно, увеличивает выброс нейромедиатора в синаптическую щель, уменьшает разрушение медиатора ацетилхолина ферментом, повышает активность постсинаптической клетки прямым мембранным и опосредованным медиаторным воздействием, а также обладает менее выраженными м-холинотропным эффектом, в то время как прозерин воздействует лишь на одно звено в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения и обладает выраженным м-холинотропным действием, препаратом выбора в нашем наблюдении явился нейромидин.

3. Ежедневно внутримышечно вводилось 2 мл раствора мильгаммы.

4. В 11 случаях проведена противовоспалительная терапия в связи с наличием у больных аспирационных осложнений (хронический ларингит, бронхит) в результате дисфагии 3 степени.

5. Больным с сопутствующей гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью назначался прием ингибиторов протонной помпы, обволакивающих средств.

6. В течение месяца больным проводилась фонопедическая терапия по методике K. Wilson (1990).

Консервативное лечение в 8 случаях привело к восстановлению подвижности парализованной голосовой складки. Через 6 месяцев у 4 пациентов сохранялась грубая дисфагия, на фоне которой сформировалась пахидермия межчерпаловидного пространства. Качество голоса улучшилось во всех случаях, полностью восстановился голос у 71 пациента. У 3 пациентов качество голоса улучшилось не за счет развития компенсации со стороны мышц гортани, а в результате формирования отека Рейнке. У одной пациентки консервативное лечение не привело к компенсации, однако в результате фонопедической терапии улучшилось качество голоса, уменьшилась степень дисфагии за счет тренировки мышц гортани как внутренних, так и наружных, но не в полном объеме. В этом случае в результате тренировки наружных мышц гортани и мышц шеи на здоровой стороне у больной сохраняется вынужденный наклон головы в больную сторону не только во время фонации, но и в покое. Это наблюдение свидетельствует о неудовлетворительной компенсации, как с косметических позиций, так и с позиции качества компенсации функций гортани, что является показанием для оперативного лечения.

Показания к оперативному лечению наблюдались в 11,25% случаев с сохраняющейся дисфагией и в 3,75% – с отеком Рейнке. У 9 пациентов имелись противопоказания к хирургическому лечению в связи с сопутст-

вующей соматической патологией. Необходимо отметить, что у двух пациентов качество голоса улучшилось, но не восстановилось полностью, что являлось показанием для оперативного вмешательства, так как пациенты являются представителями голосо-речевой профессии.

Хирургическое лечение

Разработанный нами метод медиализации голосовой складки с использованием лазерного излучения в контактном режиме мы применили у двух пациентов с односторонними параличами гортани с латеральной позицией голосовой складки с отсутствием компенсации голосовой и разделительной функций (дисфагия 2 степени) после консервативного лечения. Оперативное вмешательство выполнялось под внутривенным наркозом в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких через трахеопункцию. В условиях прямой опорной микроларингоскопии кварцевое волокно полупроводникового лазера «Аткус-15» (регистрационный номер 42/2001-0667-0443, регистрационное удостоверение № 29/05020400/1005-00, сертификат соответствия № 4752632), (0,81 мкм), через изогнутый под углом в 30° на конце наконечник подводилось к перстнечерпаловидному суставу парализованной стороны, смещенному медиально таким образом, что голосовой отросток черпаловидного хряща направлен кпереди и книзу, и вводилось через суставную сумку в сустав. Лазирование сустава проводилось при мощности 3 Вт и экспозиции 15 секунд. После извлечения волокна сустав удерживался в медиальном положении в течение 5 минут для предотвращения его смещения в прежнюю позицию. Улучшение качества голоса у пациентов отметилось уже после выхода из наркоза. Через сутки после операции больным выполнен компьютерный анализ голоса, по результатам которого определяется значительное улучшение качества голоса. Отношение Number of pulses (количество смыканий голосовых складок) к Number of period (период между звуковыми волнами, возникающих при смыкании голосовых складок во время вибрации) пришло в норму и равнялось 1, т.е. беззвучные колебания голосовых складок отсутствовали, а также увеличилась интенсивность сигнала, уменьшилась шумовая составляющая в звуковом сигнале.

Результаты представлены в таблицах 2 и 3.

При видеофиброларингоскопии на следующие сутки после операции отмечалась медиальная позиция парализованной голосовой складки, отсутствие воспалительных явлений в области лазированного перстнечерпаловидного сустава, сохранялось утолщение слизистой межчерпаловидного пространства.

Результаты акустического анализа голоса больной №1 до и после операции

Показатели акустического анализа До операции После операции

1-е сутки 7 дней 1 месяц 4 месяца

Number of pulses/ Number of period 1.181 1.002 1.012 1 1

HNR (dB) 17,153 19,274 22,103 22.34 22.36

Intensity (dB) 16,234 17,02 19,152 20.191 21.34

Результаты акустического анализа голоса больной №2 до и после операции

Показатели акустического анализа До операции После операции

1-е сутки 7 дней 1 месяц 4 месяца

Number of pulses/ Number of period 1.121 1.005 1.01 1 1

HNR (dB) 18,143 19,34 20,103 22,209 22,23

Intensity (dB) 17,24 18,102 18,952 19,29 19,31

Через неделю после операции положение парализованной голосовой складки сохранялось в медиальной позиции, признаки рефлюкс-индуцированного воспаления в гортани купированы. При осмотре через 1 и 4 месяца ларингоскопическая картина без динамики.

1. Диагностическим критерием компенсации односторонних параличей гортани является степень смыкания голосовых складок, которая может быть оценена фиброскопически (расстояние между голосовыми складками во время фонации, признаки фаринго-ларингеального рефлюкса) и при компьютерном анализе голоса (отношение Number of pulses/Number of period, Intensity, HNR,

2. Реабилитация больных, включающая режим питания, медикаментозное лечение (стимуляция иннервации мышц гортани, антирефлюксная

терапия) и фонопедические упражнения, независимо от давности паралича позволяет компенсировать функции гортани в 86,25% случаев.

3. Экспериментально установлено, что для фиксации перстнечерпаловидного сустава в медиальном положении оптимальным является лазирование его при мощности 2,5-3 Вт с экспозицией от 2 до 15 секунд при прямой ларингоскопии под голосовым отростком снаружи и сверху, при смещении сустава в медиальную позицию.

4. Метод эндоскопической медиализации голосовой складки с лазерной фиксацией перстнечерпаловидного сустава является эффективным, малотравматичным вмешательством, приводит к улучшению качества голосовой и разделительной функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Консервативную терапию больным с односторонними параличами гортани следует проводить независимо от давности заболевания, так как она направлена не только на восстановление проведения нервного импульса по поврежденному нервному волокну, но и на развитие компенсаторных механизмов за счет здоровой половины гортани.

2. Для оценки эффективности лечения и определения показаний к оперативному лечению односторонних параличей гортани целесообразно ориентироваться на фиброскопические признаки (расстояние между голосовыми складками в межчерпаловидной области при фонации, признаки фаринго-ларингеального рефлюкса), на акустические параметры голоса, в первую очередь, на соотношение Number of pulses/Number of period, Intensity, HNR, Pitch.

3. При проведении экспериментальных исследований, требующих визуализации раневого канала при интестициальном лазерном воздействии, необходимо использовать мощности, вызывающие карбонизацию тканей (8 Вт).

4. Для предупреждения разгрызания крысой повязки на оперированных суставах к грудке и шее животного необходимо прибинтовать деревянный