DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 13.03.2012

Материалы

загрузка...

Периоперационные критерии выбора способа пластики послеоперационных вентральных грыж

Печеров Александр Андреевич, 13.03.2012

 

По полу больные распределились следующим образом: мужчин 79, что составило 29,7%, а женщин 191, что соответствует 70,7% от общего числа больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Возрастная группа составила: в группе до 40 лет 35 больных (13%); от 40 до 60 лет 173 (64,1%) больных; более 60 лет 62 (22,9%) больных. При анализе возрастной характеристики больных выявлено, что большой процент операций (64,1%) приходится на больных в возрасте от 40 до 60 лет, то есть на больных активного трудоспособного возраста.

Из 270 оперированных больных пластика передней брюшной стенки по Мейо выполнена 11 (4%) больным, пластика по Сапежко 12 (4,4%) больным, пластика по Бородину 3 (1,1%) больным, пластика дубликатурой апоневроза 119 (44,1%) больным, пластика по Напалкову 1 (0,4%) больному; пластика с использованием полипропиленовой сетки 75 (28%) больным, пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки 49 (18%) больным. Как видно из таблицы комбинированная пластика выполнена 124 больным, что составляет (46%) от общего числа больных с послеоперационными и рецидивными грыжами. Пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки выполнена 49 больным (18%) от общего числа больных с послеоперационными и рецидивными грыжами; пластика с использованием полипропиленовой сетки выполнена 75 больным (28%) от общего числа больных с послеоперационными грыжами.

По размерам грыжевого дефекта брюшной стенки больные с послеоперационными и рецидивными грыжами распределились следующим образом (Таблица 10).

Таблица 10.

Распределение больных с послеоперационными и рецидивными грыжами по размерам грыжевого дефекта.

пластики Размер грыжевого дефекта

До 5 см 6-10 см 11-15см 16-20см > 20 см

м ж м ж м ж м ж м ж

по Шампионьеру - - - - - - - - - - -

по Мейо 1 - 1 4 - 3 - 2 - - 11

по Сапежко - 1 2 5 1 1 - 2 - - 12

по Бородину - - - - 1 1 - 1 - - 3

Дубликатура апоневроза 3 20 14 57 1 17 2 5 - - 119

по Напалкову - 1 - - - - - - - - 1

Пластика с использованием полипропиленовой сетки 4 3 16 31 6 9 - 6 - - 75

Пластика с использованием спиц и полипропиленовой сетки - - 3 7 10 6 6 7 8 2 49

Итого 8 25 36 104 19 37 8 23 8 2 270

С размером грыжевого дефекта до 5 см оперировано 33 человека, из них мужчин 8 (3%), женщин 25 (9,3%); с размером дефекта от 6 до 10 см 140 больных, из них мужчин 36 (13,3%), женщин 104 (38,5%); с размерами дефекта от 11 до 15 см 56 человек, мужчин 19 (7%), женщин 37 (13,7%); с размерами дефекта от 16 до 20 см 31 больной, мужчин 8 (3%), женщин 23 (8,5%); с размерами дефекта более 20 см 10 человек, мужчин 8 (3%), женщин 2 (0,7%) от общего числа оперированных больных с послеоперационными и рецидивными грыжами.

Результаты операции в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки во многом зависят не только от выбранного способа вентропластики, но и от полноценного обследования и предоперационной подготовки.

Нами проводилась комплексная предоперационная подготовка всем больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, она включала в себя подготовку системы дыхания, кровообращения, подготовку кишечника, выявление и коррекцию сопутствующих терапевтических заболеваний. Объем и длительность предоперационной подготовки зависели от исходных нарушений.

На начальном этапе подготовки большое значение приобретает выявление и коррекция сопутствующей патологии. На этом этапе важно определить степень риска как анестезиологического пособия, так и объема предстоящей операции.

С этой целью проводили комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые включали в себя стандартные предоперационные исследования. При выявлении патологии сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.), сахарного диабета, патологии со стороны системы дыхания (бронхиальная астма, эмфизема легких и др.), со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) оперативное лечение выполнялось после полной коррекции выявленных нарушений, или стойкой стабилизации состояния. При необходимости больных госпитализировали в специализированные стационары (кардиологический, терапевтический, гастроэнтерологический и др.).

рганизм к работе в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Оценку показателей ФВД у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки проводили после предварительного стягивания живота бандажом. Для этого больного укладывали в горизонтальное положение и вправляли содержимое грыжевого мешка в брюшную полость после чего накладывали бандаж или проводили тугое бинтование. Оценку степени дыхательных нарушений проводили по таким показателям как ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МВЛ (максимальная вентиляция легких). Дальнейшая подготовка определялась выявленными нарушениями ФВД.

Всего спирометрия проведена 117 больным с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. У 71 пациента при отсутствии нарушений и расстройств ФВД, а также при незначительных нарушениях никакой дополнительной подготовки не проводили. В случае выявления нарушений ФВД (46 больных) проводили подготовку. Суть подготовки заключалась в 14-дневном ношении бандажа, а также в комплексе ЛФК направленном на обучение пациентов грудному дыханию и удлиненному выдоху, после чего больным вновь проводили спирометрию. Лечебная физкультура (ЛФК) широко применяется в этапном восстановительном лечении больных, что связано с её лечебным (патогенетическим) влиянием – коррекцией биомеханики дыхания, улучшением бронхиальной проходимости, ускорением обратного развития воспалительного процесса, а также регуляцией ФВД и увеличением его резервов.

Статические дыхательные упражнения не сопровождаются дополнительными движениями конечностей. Их цель заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, урежении и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Урежение дыхательных движений у больных с послеоперационными вентральными грыжами можно считать ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. При частоте дыхательных движений более 18 – 20 в минуту, в конце каждого занятия частота дыхания у пациентов должна уменьшаться на 1-3 дыхательных движения.

Немаловажное значение в системе обучающих и корригирующих технологий имеют занятия, направленные на выработку определённого типа дыхания. При наличии хронических легочных заболеваний, необходимости сохранить подвижность в грудном отделе позвоночника, выраженном болевом синдроме после оперативного вмешательства следует вырабатывать грудной тип дыхания. В обязательном порядке должны присутствовать дыхательные упражнения, способствующие удлинению и тренировке выдоха. Слушая методиста или считая про себя следует произвольно произвести вдох (на 2 счёта) и выдох (на 4 счёта). Удлинять выдох можно с помощью создания препятствия: вдох носом, выдох ртом через сжатые зубы, через губы, вытянутые трубочкой, через нос, через одну ноздрю. Увеличение сопротивления при выдохе через рот возникает при произношении отдельных звуков или словосочетаний. Дыхательные упражнения с постепенным увеличением времени задержки дыхания на вдохе способствуют адаптации к гипоксии и гиперкапнии. Кратковременная задержка дыхания на 1-2 секунды без натуживания крайне полезна для больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердца, так как способствует увеличению коронарного кровообращения. Вероятно, что такой приём будет целесообразен и у больных пожилого возраста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Дыхательные упражнения с кратковременной задержкой дыхания на выдохе показаны пациентам с клиническими проявлениями лёгочно-сердечной недостаточности, способствуя разгрузке малого круга кровообращения, адаптации к гипоксии и гиперкапнии.

Как правило двухнедельного курса подготовки было вполне достаточно, у 39 больных после повторного обследования нарушения ФВД либо отсутствовали, либо были незначительными. Данные показатели позволяли говорить о хорошей адаптации больных к повышенному внутрибрюшному давлению. В случае сохраняющихся нарушений – у 7 больных курс подготовки продлевали еще на 14 дней и таким больным как правило выполнялась комбинированная пластика.

Подготовка кишечника является одним из важных моментов предоперационной подготовки больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами. Очищение кишечника позволяет увеличить объем брюшной полости, что снижает степень натяжения тканей при вентропластике. Кроме того, подготовка кишечника является одной из основных мер по профилактике послеоперационного пареза. С целью подготовки всех больных за 5-7 дней до операции переводили на бесшлаковую диету, за два дня до операции больным назначали очистительные клизмы два раза в день утром и вечером. Дополнительно за день до операции назначали “ФОРТРАНС”, 3 пакета растворяли в 3 литрах воды и больные принимали по 250 мл через 15 минут, прием начинали через 3-4 часа после обеда. Такая подготовка позволила практически в 100% случаев получить полное опорожнение кишечника.

Для определения размера, формы грыжевых ворот и содержимого грыжевого мешка, нами у 46 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами, на этапе предоперационной подготовки использовали КТ и МРТ исследование. Это позволило не только получить представление о размерах и форме грыжевых ворот, но и определить наличие и степень выраженности атрофии мышечно-апоневротического слоя в области ворот. МРТ исследование на этапе предоперационной подготовки позволяет определить наличие и выраженность спаечного процесса, а также не до конца стихшего воспаления и наличие дополнительных щелевидных дефектов, которые невозможно определить клинически. Так у 4 больных наличие признаков не стихшего воспаления заставило нас перенести операцию на более поздний срок, а больным с превентивной целью провести курс антибиотикотерапии.

Считаем, что проведение МРТ и КТ исследования на этапе предоперационной подготовки позволяет хирургу заранее определиться в выборе наиболее оптимального способа вентропластики.

Кроме того, немаловажным моментом является профилактика тромбоэмболических осложнений, с этой целью используем фраксипарин по 0,3 1-2 раз в сутки, начиная за день до операции и до полной активизации больного. Также применяем эластичное бинтование нижних конечностей с момента операции до полной активизации.

Таким образом, комплексное обследование и проводимая нами предоперационная подготовка позволили адаптировать больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами к комбинированной пластике и уменьшить вероятность развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Следующим не менее важным этапом является выбор метода анестезии. Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении управляемых внутривенных и ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивает быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом. Увеличение доз опиоидов, способных эффективно уменьшить послеоперационную боль, приводит к развитию известных побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация, что ведет к увеличению сроков госпитализации (Осипова Н.А. 2005).

Мы считаем, что комбинированный метод общей анестезии: сочетание эндотрахеального наркоза и эпидуральной анальгезии является методом выбора анестезии при операциях по поводу гигантских вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во время операции, вентиляционную поддержку и хорошую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии позволяет расширить (при необходимости) границы сенсорного блока во время операции, а также обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание.

Нами за период с 1998 по 2008 год оперировано 270 больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами передней брюшной стенки. Из них хирургические вмешательства под эндотрахеальным наркозом выполнялись 188 пациентам (I группа) и комбинированной эндотрахеально-эпидуральной анестезии 82 больным (II группа).

Подготовка к оперативному вмешательству осуществлялась по общепринятой схеме. С целью достижения психоэмоционального и позиционного комфорта вечером, накануне операции, назначали один из транквилизаторов (феназепам по 1 таблетке). Утром в день операции премедикацию проводили в полном объеме: атропин 0,1%-0,1 мг/кг, димедрол 1%-0,14 мг/кг или супрастин 0,15 мг/кг, наркотический аналгетик морфин 1% -5-10 мг или омнопон 2% -20 мг. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для предотвращения реакций кровообращения вышеуказанный транквилизатор назначали также за 2-3 часа до анестезии или заменяли внутримышечным введением реланиума 10 мг.

Хирургические вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом или комбинированной эндотрахеально-эпидуральной анестезией.

Учитывая характер основной хирургической патологии и объем оперативного вмешательства, больные после окончании операции переводились в отделение реанимации. С целью профилактики возможного развития острой дыхательной недостаточности на фоне возможного развития «компартмент» синдрома продолжали ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышечного тонуса, а также отсутствии элементов дыхательной недостаточности больные экстубировались.

Клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома на основании показателей, признанных Международной Ассоциацией по изучению боли в качестве критериев и отражающих его динамику. Такими критериями являлись: