DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 13.02.2012

Материалы

загрузка...

Диагностика и лечение местно-распространенных сарком мягких тканей

Хусейнов Зафарджон Хабибуллоевич, 13.02.2012

 

Частота локальных рецидивов при проведении только оперативного лечения местно-распространенных сарком мягких тканей составила 48,1±7,8%, в первые 6 месяцев после оперативного лечения. Частота рецидивов зависела и от объема проведенного оперативного лечения. При простом иссечении МСМТ рецидивы наблюдались у 55% больных (11 из 20), при широком иссечении - у 60% пациентов (12 рецидивов из 20 операций) и наименьшее количество рецидивов имело место при футлярно-фасциальном иссечении опухоли - 25% (в 2 случаях из 8). Мы установили, что рецидивы чаще возникали у больных, операции которым проводились в хирургических клиниках с нарушением принципов радикализма и абластики.

На основании выше приведенных данных следует отметить ведущую роль хирургического метода в лечении МСМТ, но анализ исходов заболеваний, когда хирургическое лечение МСМТ применяется самостоятельно без химиолучевой терапии, убедительно доказывает, что показатели безрецидивной и общей выживаемости снижаются. Следует отметить, что ИГХ-исследование уровня прогностических маркеров: пролиферативной активности - Ki67, факторов неблагоприятного прогноза – Bcl-2, показателя агрессивного течения заболевания - р53, дают возможность планировать лечение и улучшать прогноз заболевания.

Комбинированное лечение местно-распространенных

сарком мягких тканей

Комбинированное лечение проведено 64 пациентам с местно-распространенными саркомами мягких тканей. Среди больных было 36 (56,2%) мужчин и 28 (43,7%) женщин в возрасте от 16 до 71 года. Следует отметить, что более 50% больных, получивших комбинированное лечение, имели опухоли размерами более 10 см.

Анализ клинического материала 64 больных с МСМТ проводился нами в трех группах: 1 группу составили больные, которым в плане комбинированного лечения проведена пред-, послеоперационная химиотерапия - 31 (48,4%) человек; во 2 группу вошли 24 (37,5%) больных, которым проведена лучевая терапия в пред- и послеоперационном периодах; 3 группа состояла из 9 (14,1%) больных, которым в послеоперационном периоде проведена иммунотерапия препаратом Меллинол.

Локализация опухолей была разнообразной. В первой группе больных, которые получали химиотерапию, опухоли располагались в области туловища - 12 (18,7%) пациентов. Во второй группе у 18 (28,1%) больных опухоли локализовались в области конечностей, т.е. комбинация лучевой терапии преследовала цель провести сохранные операции на конечностях. Операции проводились через 2-3 недели после завершения лучевого лечения на область опухоли суммарной очаговой дозой 40 Грей.

После обследования и соответствующей подготовки больным в первой группе проводили химиотерапию по схемам СуVADact, VAC-2, САР от 3 до 6 курсов. До 3 курсов химиотерапии получили 19 (61,3%) больных, до 6 курсов химиотерапии получили 12 (38,7%) больных.

При проведении химиотерапевтического лечения учитывались степень дифференцировки опухоли и показатели прогностических маркеров. Мы проводили химиотерапевтическое лечение больным с МСМТ при высоких показателях р53, Bcl2 и VEGF.

При нарастании уровня прогностического онкомаркера Кi67 и низкой экспрессии Bcl2 увеличивается риск быстрого рецидивирования и появления отдаленных метастазов. При ретроспективном исследовании онкомаркеров в первичной опухоли отмечался низкий уровень Кi67 (5%), но при исследовании рецидивной опухоли уровень Кi67 достигал 57%. Также у больных с наличием рецидива отмечался низкий уровень экспрессии Bcl2 «+», который связан с неблагоприятным прогнозом. Повышение уровня р53 ассоциировалось с агрессивным течением заболевания.

В другую группу исследованных нами больных входили пациенты, получавшие лучевую терапию в пред- и послеоперационном периоде лечения

В плане комбинированного лечения, чаще применялась лучевая терапия в послеоперационном периоде в 45,8% случаев. В 33,3% случаев лучевое лечение применялось в предоперационном периоде с целью консолидации опухолевого процесса с учётом дифференциации саркоматозной ткани. Комбинация пред- и послеоперационной лучевой терапии использовалась у 20,9% пациентов с местно-распространенными саркомам, локализованными в области жизненно важных центров, или же у пациентов, у которых объем оперативного вмешательства не соответствовал радикальному.

В плане сравнительной характеристики нами проведен анализ частоты рецидивов в течение от 6 мес. до 1 года.

Определено, что частота локальных рецидивов значительно меньше при комбинированном лечении МСМТ (29,7±6,9%), по сравнению с хирургическим методом в режиме монотерапии (48,1±7,8%).

Учитывая, что при МСМТ часто отмечаются поражения кожи над опухолью, что приводит к ее истончению с нарушением трофики, после проведенной лучевой терапии в 60% случаев имеют место изъязвления измененного участка кожи и ее распад, что задерживает осуществление операции и увеличивает риск метастазирования.

Комплексное лечение местно-распространенных

сарком мягких тканей

Комплексное лечение проведено 56 (21,70%) больным МСМТ. Среди больных с МСМТ, получавших комплексное лечение мужчин - 30 (53,6%), женщин – 26 (46,4%). В основном пациенты были в возрасте от 21 до 60 лет.

Комплексная терапия назначалась преимущественно в виде (табл.4):

- лучевая терапия + операция + лучевая терапия + химиотерапия - 11 больных. Из них у 3-х больных установлена фибросаркома, у 4 (7,1%) рабдомиосаркома, у 2 (3,5%) ангиосаркома, у 2 (3,5%) - прочие саркомы;

- лучевая терапия + операция + химиотерапия + иммунотерапия - в 9 (16,1%) случаях. Из них у 1 больнго фибросаркома, у 3 рабдомиосаркома, у 2 синовиальная саркома и у 3 больных установлена ангиосаркома;

неоадъювантная химиотерапия + лучевая терапия + операция – проводилась в 8 (14,3%) случаях, у больных: рабдомиосаркомой – 2 (3,5%), синовиальной саркомой - 1(1,7%), ангиосаркомой - 4 (7,1%) и прочими саркомами – 1 (1,7%).

Таблица 4

Распределение больных МСМТ, получивших комплексное лечение (n= 56)

Виды лечения Локализация опухоли

Нижняя

конечность Верхняя

конечность Туловище Голова шея

абс % абс % абс % абс % абс %

опер+л/т+х/т 4 7,14 2 3,57 3 5,35 1 1,78 10 17,85

нео.х/т + л/т + опер 5 8,92 1 1,78 2 3,57 - - 8 14,28

л/т +опер +л/т +х/т 7 12,5 2 3,57 1 1,78 1 1,78 11 19,64

опер+х/т +и/т 4 7,14 1 1,78 2 3,57 - - 7 12,5

опер+л/т +и/т 3 5,35 - - 3 5,35 - - 6 10,71

л/т +опер+х/т +и/т 7 12,5 1 1,78 1 1,78 - - 9 16,07

л/т +х/т+и/т 1 1,78 1 1,78 2 3,57 1 1,78 5 8,92

Всего 31 55,35 8 14,28 14 25 3 5,35 56 100

При проведении комплексного лечения, мы так же основывались на результатах ИГХ – исследования удаленного макропрепарата для уточнения типа опухолевого процесса и показателей прогностических маркеров. Нужно отметить, что при обычном морфологическом методе нередко возникают сложности с определением типа злокачественной опухоли МСМТ, в связи с чем, мы проводили дополнительное иммуногистохимическое исследование срезов из парафиновых блоков удаленного препарата, при котором морфологический тип МСМТ иногда не совпадал с установленным ранее гистологическим типом. С учетом этого факта и показателей прогностических маркеров мы вырабатывали план комплексного лечения больных. При локализации МСМТ вблизи суставов и сосудисто-нервных сплетений, несмотря на небольшой размер опухоли (5-7см), она считалась местно-распространенной, с учетом возможного прорастания в кости или суставную сумку.

В послеоперационном периоде, учитывая показатели прогностических маркеров: Кi67 – 30%, р53 – 12%, Bcl2 (-), больным проведено три курса адювантной полихимиотерапии по схеме: Дактиномицин 0,5 мг в/в, в 1,3,5,8,10 и 12 дни; Винкристин, 2 мг, в/в, 1 и 8 дни; Циклофосфан 1,0 гр, в/в, в 1 и 8 дни. Больные наблюдались более 3 лет без рецидива и метастазов.

Пациенты с МСМТ, которым изначально проведены нерадикальные оперативные вмешательства (14,3%), получали комплексное лечение в виде: неоадьювантная химиотерапия + лучевая терапия + операция. Несмотря на то, что мы добивались хорошего местного результата в виде отсутствия локальных рецидивов в ближайшие 2 года, больные с плохими показателями прогностических маркеров Кi67 – 44%, р53 – 52%, Bcl2 (++) погибали от отдаленных метастазов МСМТ, которым предшествовали ранее нерадикально проведенные оперативные вмешательства в неспециализированных лечебных учреждениях.