DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 13.02.2012

Материалы

загрузка...

Хирургическое, комбинированное и лучевое лечение аденокистозного рака трахеи

Гваришвили Александр Александрович, 13.02.2012

 

Хирургический этап в лечении АКРТ

При выборе плана лечения для каждого больного, в первую очередь, рассматривался вопрос о возможности хирургического лечения. Хирургическое лечение, как самостоятельный вид лечения, проведено 46-и больным, а у 50-и больных в сочетании с адьювантной лучевой терапией.

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являлись множественные отдаленные метастазы, наличие плеврального выпота с цитологическим подтверждением наличия в нем опухолевых клеток, а также массивное опухолевое поражение органов средостения с клиническими проявлениями синдрома сдавления верхней полой вены.

Остальные противопоказания относились к условным, в частности, дисфагия в результате сдавления пищевода опухолью не являлась противопоказанием к выполнению расширенной радикальной операции.

Послеоперационные осложнения различной степени тяжести отмечены у 22 (22,9%) больных, летальность – у 3,1% пациентов.

Выбор оптимального хирургического доступа

В настоящее время выбор хирургического доступа при АКРТ изучен достаточно детально. При локализации опухоли в шейном отделе трахеи он не представлял особых сложностей. В этой ситуации выполнялась продольная срединная цервикотомия, после которой становится доступным для дальнейших необходимых манипуляций весь шейный отдел трахеи. Причем, в последующем, даже после резекции шейного отдела трахеи, можно подтянуть верхнегрудной отдел трахеи к перстневидному хрящу для наложения прямого анастомоза без значительного натяжения.

При локализации опухоли в верхне- и среднегрудном отделах трахеи наиболее оптимальным доступом мы считаем частичную верхнюю продольную стернотомию. При этом производилась цервикотомия, грудина пересекалась поперечно на уровне III межреберья, а затем верхняя половина грудины рассекалась продольно по центру. Данный доступ широко применялся многими авторами, так как он менее травматичен, чем полная срединная стернотомия. При локализации опухоли на границе средне- и нижнегрудного отделов у 20 больных удалось выполнить резекцию трахеи через правостороннюю боковую торакотомию. При локализации опухоли в нижнегрудном отделе трахеи и при большой протяженности опухоли 3 больным пришлось все же выполнить полную срединную стернотомию, которая открывала хороший доступ ко всем отделам трахеи.

Резекции грудного отдела трахеи стали возможными только после введения в клиническую практику современных и надежных методов анестезии, предполагающих проведение общего наркоза с искусственной вентиляцией легких. Тесное прилежание жизненно важных органов средостения и крупных сосудов делают операции на грудном отделе трахеи достаточно сложными.

При обширном поражении грудного отдела трахеи (более 6 см) в клинике разработана оригинальная операция (профессор В.П.Харченко), при которой для уменьшения натяжения в зоне трахеобронхиального анастомоза удаляется здоровая верхняя доля правого легкого. За разработку этой опера-ции был получен патент на изобретение № 992037 от 05.02.1983 года «Способ пластики грудного отдела трахеи после резекции трахеи».

При обширном опухолевом поражении грудного отдела трахеи и бифуркации выбор доступа является ещё более сложной задачей, т.к. он должен позволять произвести резекцию трахеи выше и ниже опухоли и обеспечить возможность наложения прямого межтрахеального анастомоза. Если ни один из вышеуказанных доступов не позволяет выполнить одномоментную резекцию трахеи, приходилось выполнять полную срединную стернотомию либо прибегать к их комбинации.

Резекции бифуркации трахеи относятся к категории наиболее сложных, трудоемких и рискованных операций на трахеобронхиальном дереве. Это связано как непосредственно с техникой формирования трахеобронхиальных анстомозов, так и с трудностями в обеспечении вентиляции легких при таких операциях.

В литературе описано свыше 20 модификаций реконструкции бифуркации трахеи после ее резекции, что свидетельствует об отсутствии, до настоящего времени, идеальных вариантов её проведения. Кроме того, существуют также различные классификации операций на бифуркации трахеи, которые, в целом, можно разделить на 2 основные группы:

операции с сохранением функции обоих легких;

операции, когда вместе с бифуркацией трахеи приходится удалять одно легкое

Операции с сохранением функции обоих легких выполнялись нами при изолированном поражении бифуркации, когда протяженность опухолевого поражения трахеи была относительно небольшой. При данной клинической ситуации оптимальным доступом являлась задняя торакотомия справа по

IV или V межреберью с пересечением верхнего и нижележащего ребер. Этот доступ дает хороший оперативный простор для манипуляций на бифуркации, начальных отделах обоих главных бронхов и нижнегрудном отделе трахеи.

При этом, применялись два основных варианта реконструкции бифуркации, заканчивающихся формированием «Т»- или «У»-образного трахеобронхиального анастомоза.

При обширном распространении опухоли трахеи с поражением нижнегрудного и бифуркационного её отделов зачастую технически не удавалось в полном объеме сохранить функцию обоих легких. При этом выполняли резекцию бифуркации трахеи с правосторонней пневмонэктомией и анастомозированием левого главного бронха с грудным отделом трахеи конец в конец.

Лучевой этап в лечении АКРТ

Лучевое лечение в самостоятельном плане проведено всем больным с АКРТ которым, по тем или иным причинам, было отказано в хирургическом лечении. При этом, наличие отдаленных метастазов не являлось абсолютным противопоказанием к проведению лучевой терапии на первичную опухоль трахеи.

При ежедневном подведении разовой очаговой дозы 2-3 Гр за сеанс

(5 сеансов в неделю) суммарная очаговая доза при адъювантной лучевой терапии доводилась до 44-46 Гр. Послеоперационный этап лучевой терапии реализовывался через 3-4 недели после хирургического лечения. При радикальном курсе ее подведения – суммарная очаговая доза доводилась до 60-70 Гр. При этом, как правило, в середине радикального курса облучения делался перерыв на 2,5-3 недели, в основном, из за профилактики развития у больных лучевого эзофагита. В то же время, при стенозе III степении тяжелой дыхательной недостаточности лучевая терапия, как правило, начиналась с малых доз (0,5-0,7 Гр), с тем, чтобы избежать резкого возникновения отека в зоне опухолевого стеноза.

Лучевую терапию с использованием гамматерапевтических установок и излучений медицинских ускорителей проводили по определенным методикам в зависимости от уровня поражения трахеи и при её планировании выделяли 4 отдела: (1-й уровень – шейный отдел, 2-й уровень – граница шейного и грудного отделов, 3-й уровень - грудной отдел и 4-й уровень - бифуркационный отдел).

Верхняя и нижняя границы поля облучения отстояли от краев опухоли на 2 - 2,5 см., а боковые границы - на 2 см.

При проведении лучевой терапии при локализации опухоли в шейном отделе трахеи применялась методика облучения с использованием 2-х переднее-боковых полей, направленных под углом, как правило, 80о к сагиттальной плоскости с целью максимального исключения из зоны лучевого воздействия спинного мозга. При этом трахея вместе с опухолью целиком охватывается 90% изодозной кривой. Паратрахеальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами охватывается 80% изодозной кривой. На спинной мозг приходится 20% очаговой дозы. Единственным негативным моментом является то, что на переднюю полуокружность пищевода приходится 90% очаговой дозы, так как избежать этого невозможно из-за того, что его передняя стенка вплотную прилегает к задней стенке трахеи. В этой ситуации возможно использование клиновидных фильтров для более равномерного облучения патологического очага.

Проведение лучевой терапии при шейно-грудной локализации опухолей трахеи представляет наибольшие сложности при составлении дозиметрических планов лучевой терапии, главным образом, из-за достаточно-ощутимого искривления контуров тела больного в этой анатомической области, что определяло в конечном итоге в данной клинической ситуации применение специальных компенсаторов, предназначенных для его выравнивания (шея-грудь). Обычно при этой локализации опухоли используется двухпольная методика облучения с 2-х задне-боковых полей, как правило, под углами 150(-160( и 240(-250(относительно фронтальной плоскости. Однако в некоторых случаях могут применяться методики с использованием 3-х и даже 4-х полей.

.), обеспечивающих максимально-возможное щажение спинного мозга. При этом, 90%-ная изодозная кривая охватывает несколько большую площадь, однако, лучевая нагрузка на окружающие органы (за исключением пищевода) не так уж велика, так как все они лежат за пределами 60% изодозной кривой. При локализации опухоли в бифуркационном отделе трахеи облучение проводилось с 2-х встречно-направленных передне-задних полей, но, в основном, по 3-х польной методике с использованием переднего прямого и двух задне-боковых полей под углами 130 и 220 градусов относительно фронтальной плоскости. Боковые границы переднего поля устанавливались по серединам главных бронхов. При этом 90%-ная изодозная кривая охватывает бифуркацию трахеи, пищевод, дугу аорты, верхние стенки обоих предсердий, а на медиальные стенки обоих легких приходится 60% очаговой дозы.

В целом после проведения радикального курса лучевой терапии осложнения в виде лучевого эзофагита различной степени выраженности развились у всех больных, а трахеопищеводный свищ – у 1 и трахеомедиастинальный также у 1 больного, явивщихся в последующем непосредственной причиной их смерти.

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты обследования и лечения заносили в специальные таблицы, которые послужили основой для создания компьютерной базы данных.

Для каждого количественного параметра определяли индивидуальные и среднегрупповые значения. Средние выборочные значения количественных признаков представлены в тексте в виде M+m, где M - среднее выборочное, м – стандартная ошибка среднего. На рисунках для характеристики полученных данных представлены значения стандартной ошибки среднего.

Сравнение средних величин проводилось по методу Стьюдента. Достоверность статистических гипотез определяли при пороговом уровне значимости p<0,05.

Для статистического анализа использовали пакеты программ STATISTICA (StatSoft USA-Russia, версия 6.1) и Microsoft Exel.

Результаты собственного исследования

Хирургическое лечение в самостоятельном плане проведено 96 больным АКРТ, из них в самостоятельном плане у 46 и с адьювантной лучевой терапией у 50 больных. Послеоперационные осложнения различной степени тяжести отмечались у 22 ( 22,9%) больных. В послеоперационном периоде умерло 3 ( 3,1%) пациента.

Результаты хирургического лечения АКРТ

Общая 5-и летняя выживаемость у больных которым проведено только хирургическое лечение составила 78,3+6,1%, а 10-и летняя – 45,9+7,9%

(рис 1).

Рис.1. Общая выживаемость больных АКРТ при хирургическом лечении