DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций


Функциональное состояние единственной почки у детей

Красных Людмила Витальевна, 12.11.2010

 

Функциональный почечный резерв и уропротеинограмма могут быть отнесены к маркерам хронической болезни почек у детей с единственной почкой.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечены представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Практическая значимость.

Проведённый анализ функциональной способности почки у детей с аплазией и нефрэктомией подтверждает, что маркером, определяющим резервные возможности единственной почки, является функциональный почечный резерв (ФПР). Дети с единственной почкой и отсутствием ФПР, даже при нормальных показателях сывороточного креатинина и нормальной скорости клубочковой фильтрации, могут быть отнесены в первую стадию хронической почечной

В клинической практике важна оценка всего спектра экскретируемых с мочой белковых фракций. Оценка уропротеинограмм и ФПР у детей с единственной почкой позволяет дополнить суждения об особенностях дисфункции нефронов у детей с аплазией и нефрэктомией.

Анализ физического развития детей с единственной почкой выявил особенности длины тела, массы тела, индекса массы тела (ИМТ) у пациентов с аплазией почки и с нефрэктомией. Составлены процентильные кривые длины и массы тела мальчиков и девочек с единственной почкой. Статистический анализ позволил выявить факторы, влияющие на параметры физического развития детей с единственной почкой.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Областная детская клиническая больница № 1», г. Воронежа. Материалы диссертации включены в программу обучения студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава». Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2554 от 04.04.2002 г. «Способ ранней диагностики дисфункции нефрона у больных с единственной почкой».

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано 8 работ, том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нефрологии: инфекция мочевых путей» (Оренбург, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению» (Липецк, 2002), VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва,

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы включает 172 источников, из которых 90 отечественных и 82 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение 2000–2007 гг. на базе кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (ректор – д.м.н., профессор И.Э. Есауленко, зав. кафедрой госпитальной педиатрии – д.м.н., профессор Т.Л. Настаушева) и нефрологического отделения ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» (главный врач – д.м.н. А.П. Швырёв).

Обследовано 340 детей с единственной почкой в возрасте от 1 до 17 лет. Дети наблюдались проспективно в течение 8 лет, а также ретроспективно до 2000 года. Врождённое отсутствие почки – аплазия – имело место у 153 пациентов. У 187 больных в анамнезе была нефрэктомия.

Обследование детей проводилось с использованием клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования по общему плану больных нефрологического профиля, а также статистических методов исследования. В исследование не включены пациенты, имеющие артериальную гипертензию и признаки хронической почечной недостаточности.

Функциональный почечный резерв (ФПР) определялся у 127 детей по методу Рогова В.А. с соавторами. Для получения предельно высокой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) использовали нагрузку белком из расчёта 1,5 г/кг массы тела ребёнка, что соответствует 5,0 г отварной нежирной говядины на 1 кг массы тела. Определяли скорость клубочковой фильтрации до и после белковой нагрузки через 2 часа. Функциональный почечный резерв определялся как степень увеличения базальной клубочковой фильтрации после стимуляции белком по формуле: ФПР=(СКФ–БКФ)/БКФх100%, где СКФ – стимулированная клубочковая фильтрация, БКФ – базальная клубочковая фильтрация. При увеличении клубочковой фильтрации в ответ на нагрузку мясным белком более чем на 5 % оценивали ФПР как сохранный. При значениях менее 5 % оценивали ФПР как отсутствующий.

У 76 детей с единственной почкой были оценены уропротеинограммы. Исследование качественного состава белка мочи проводили методом автоматизированного электрофореза в градиентном 8 – 25% полиакриламидном геле с детергентом додецил сульфатом натрия на аппарате PhastSystem, (фирмы Pharmacia, Швеция).

Всем детям (340 пациентов) с единственной почкой проведена оценка физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях стационара. Индекс массы тела определяли по методу Ketle: ИМТ=масса тела/(длина тела)2=кг/м2. В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (Нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены МЗ России, 2002 г.), полученные при исследовании 12 тысяч детей от 1 месяца до 15 лет, разработанные группой врачей (Пенкин В.Н., 2000; Швырёв А.П. с соавт., 2005), а также международные стандарты (CDC, 2002) от рождения до 21 года.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ AMD Athlon 64 (Processor 3800+) 2,41 GHz. Для выполнения расчетов была использована программа Microsoft Office «Excel 2003», при проведении статистического анализа – пакет программ Statistica 5.0. Проверка согласия наблюдаемых распределений с нормальным осуществлялась с использованием модифицированного критерия Колмогорова-Смирнова (Lilliefors, 1967). При проведении анализа использовались следующие статистические методы: проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Фишера; анализ таблиц сопряжённости; корреляционный анализ; параметрический дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA); метод множественных сравнений; регрессионный анализ. В случае малых выборок и статистически значимого отличия распределения от нормального дополнительно применялся непараметрический дисперсионный анализ Крускала-Уоллиса. Для анализа повторных наблюдений был использован критерий Вилкоксона. Ввиду сильной возрастной зависимости показателей физического развития детей, а также редкости исследуемой патологии, для проведения сравнительного анализа детей различного пола и возраста по показателям физического развития использовались z-оценки. Такие оценки являются нормально распределёнными безразмерными величинами с нулевым средним и единичной дисперсией, которые показывают относительное отклонение измеренных показателей от показателей здоровых детей того же пола и возраста. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование скорости клубочковой фильтрации и функционального почечного резерва было проведено у 127 детей с одной почкой в возрасте от 3 до 17 лет, из них мальчиков – 83 (65,4 %), девочек – 44 (34,6 %). Аплазия почки имела место у 58 пациентов – 39 мальчиков (67,2 %) и 19 девочек (32,8 %). Нефрэктомия – у 69 детей, из них – 44 мальчика (63,8 %) и 25 девочек (36,2 %). Средний возраст детей в группах не имел статистически значимых различий (t=-0,58, p=0,56), так в группе с аплазией почки – 11,6(4,4 года, с нефрэктомией – 12,0(3,7 года.

По уровню базальной клубочковой фильтрации пациенты с врождённым отсутствием почки и удалённой почкой были разделены на 3 группы: первая группа – дети со сниженным уровнем клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин/1,73 м2), вторая группа – дети с нормальным уровнем (80-120 мл/мин/1,73 м2), третья – дети с повышенным изначальным уровнем (более 120 мл/мин/1,73 м2).

Из всех детей с аплазией почки нормальный уровень клубочковой фильтрации был у 18 больных (31,0 %). У остальных пациентов базальная клубочковая фильтрация была изменена: снижена у 24 детей (41,4 %) и повышена у 16 детей (27,6 %). Аналогичные соотношения получены в группе с нефрэктомией, наблюдалось лишь незначительное увеличение детей с повышенным уровнем клубочковой фильтрации (рис. 1).

Рис. 1. Характеристика скорости базальной клубочковой фильтрации у детей с нефрэктомией и аплазией почки

Нами был проведен анализ клубочковой фильтрации у детей с единственной почкой в зависимости от таких факторов, как викарная гипертрофия почки, продолжительность заболевания.

Средние значения (М±?) базальной и стимулированной скорости клубочковой фильтрации у детей с аплазией почки

Группа N Базальная СКФ, мл/мин/1,73м2 Стимулированная СКФ, мл/мин/1,73м2

с наличием викарной гипертрофии почки 55 96,5±47,3 115,6±77,6*

с отсутствием викарной гипертрофии почки 3 167,3±79,2 133,0±114,4

*) выявлены статистически значимые различия с базальной СКФ по непараметрическому критерию Вилкоксона (p=0,02)

Максимальный прирост скорости клубочковой фильтрации после пероральной белковой нагрузки отмечался у детей с наличием викарной гипертрофии единственной врождённой почки (19,8 %). У пациентов с отсутствием викарной гипертрофии почки уровень стимулированной клубочковой фильтрации снизился на 20,5 %, что может свидетельствовать об истощении компенсаторных ресурсов единственной почки (табл. 1).

В группе детей, перенесших нефрэктомию, максимальный прирост скорости клубочковой фильтрации после белковой нагрузки наблюдался у детей с викарной гипертрофией единственной почки (26,7 %) и был сниженным (5,6 %) в группе детей с отсутствием викарной гипертрофии единственной почки (табл. 2).

Средние значения базальной и стимулированной скорости клубочковой фильтрации у детей с нефрэктомией

Группа N Базальная СКФ, мл/мин/1,73м2 Стимулированная СКФ, мл/мин/1,73м2

с наличием викарной гипертрофии почки 59 104,1±53,8 131,9±66,6

с отсутствием викарной гипертрофии почки 10 76,5±38,1 80,8±39,4

Для анализа зависимости продолжительности болезни и клубочковой фильтрации были выделены 3 группы детей. В первую группу вошли дети с продолжительностью болезни менее 5 лет, во вторую – с продолжительностью от 5 до 10 лет, в третью – более 10 лет.

Рис. 2. Соотношение числа детей с аплазией почки и нефрэктомией в зависимости от уровня СКФ и продолжительности болезни

С увеличением продолжительности существования единственной почки имело место возрастание числа детей с изменённым уровнем базальной клубочковой фильтрации, как среди детей с врождённым отсутствием почки, так и в группе пациентов с нефрэктомией (рис. 2).

Функциональный резерв почек определялся как степень увеличения базальной клубочковой фильтрации после стимуляции белком.

Для обнаружения факторов, влияющих на ФПР, все исследуемые дети были разделены на 2 группы: первая – с отсутствием (менее 5 %) ФПР – 50 детей, вторая – с наличием (более 5 %) ФПР – 77 детей.