DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 12.10.2009

Материалы

загрузка...

Оптимизация ведения больных с инсультом на догоспитальном этапе в мегаполисе

Сидоров Андрей Михайлович, 12.10.2009

 

Максимальное количество пациентов, госпитализированных в стационары, отмечалось в утренние и дневные часы – более 69% (от 6 до15 часов), в последующем данный показатель уменьшался и достигал минимума в промежутке от 0 до 3 часов утра (56,3%), максимальная разница по показателю госпитализации составила 14,8%.

Динамика количества пациентов, оставленных на месте и отказавшихся от госпитализации, была обратной – с минимальными значениями в утренние и дневные часы и максимальными – в ночное и вечернее время.

Таким образом, проведенный факторный анализ выявил связь определенных факторов с частотой госпитализации – одного из наиболее важных индикаторов качества оказания помощи на догоспитальном этапе.

После установления диагноза «инсульт», бригада скорой помощи, оказывающая медицинскую помощь, в соответствии со стандартами обязана выполнить необходимый объем диагностических исследований, а также неотложных и лечебно-диагностических мероприятий.

Таблица 4. Динамика частоты оказания неотложных мероприятий бригадами скорой помощи в период с 2004 г. по 2008 г.

Неотложные

мероприятия Годы наблюдения

2004 г 2005 г 2006 г 2007 г 2008 г

абс % абс % абс % абс % абс %

Введение воздуховода 846 1,9 1025 1,9 1151 2,1 1025 1,9 947 1,8

Интубация трахеи 202 0,4 232 0,4 285 0,5 406 0,8 548* 1,1

Реанимационные мероприятия 234 0,5 288 0,5 266 0,5 313 0,5 279 0,5

Пункция центральных вен 60 0,1 54 0,1 69 0,1 100 0,2 119 0,2

Всего 1342 2,4 1599 2,4 1771 2,7 1844 2,8 1893 3,0

Выявлено увеличение общего количества неотложных (на 0,6%, р<0,001) и лечебно-диагностических мероприятий (на 3,4%, р<0,0001) в течение анализируемого периода. В числе оказываемых неотложных мероприятий отмечалось достоверное увеличение частоты интубации трахеи (на 0,7%, р<0,001), частота других мероприятий значимо не менялась.

Таблица 5. Динамика частоты оказания лечебно-диагностических мероприятий бригадами скорой помощи в период с 2004 г. по 2008 г.

Лечебно-диагностические мероприятия Годы наблюдения

2004 г 2005 г 2006 г 2007 г 2008 г

абс % абс % абс % абс % абс %

Внутримышечные инъекции 36821 81,3 44072 81,8 43762 81,4 38918 73,9 37547 72,2

Инфузии 2228 4,9 3591 6,7 4047 7,5 5745 10,9 6886 13,2

Применение нейропротекторов 8898 19,9 20650 38,3 28310 52,6 29795 56,6 31982 61,5

Кардиомониторинг 127 0,3 177 0,3 212 0,4 486 0,9 732 1,4

ЭКГ 25964 57,3 32339 60,0 33479 62,3 35620 66,7 36285 69,7

Передача ЭКГ по телефону 1309 2,9 1574 2,9 1729 3,2 2007 3,8 4318 8,3

Применение таблетированных препаратов и спреев 4739 10,5 9486 17,6 11574 21,5 13338 25,3 13693 26,3

Всего 80086 87,1 111889 88,1 123113 89,8 125909 89,7 131443 90,5

В структуре лечебно-диагностических мероприятий (таблица 5) выявлено значительно уменьшение частоты применения инъекционного способа введения лекарственных препаратов (преимущественно, гипотензивных) с 2007 г. (на 7,5% по сравнению с 2006 г., р<0,0001) и увеличение частоты использования инфузий (с 4,9% до 13,2%, р<0,0001) и таблетированных препаратов и спреев (с 10,5% до 26,3%, р<0,0001). В виде инфузий, таблеток и спреев преимущественно использовались препараты нейропротективного действия – мексидол, глицин, семакс. Увеличение частоты применения препаратов данной группы демонстрируется и увеличением показателя, включенного в карту вызова – частотой применения нейропротекторов. В период с 2004 по 2008 г.г. выявлено увеличение данного показателя более чем в 3 раза – с 19,9% до 61,5% (р<0,0001).

За период с апреля 2006 г. по май 2008 г. образовательную программу «Школа инсульта» посетили 1311 сотрудников СМП (460 врачей и 851 фельдшера). Для выявления качества усвоения излагаемого материала слушателями «Школы инсульта» были проанализированы результаты тестового контроля исходного и конечного уровней знаний слушателей за период с июня 2008 г. до мая 2009 г. Объём исследования составил 367 наблюдений.

Оценивались усвоение и запоминание излагаемого материала по системе пятибалльной оценки ответов на вопросы в тестовых заданиях. Все слушатели независимо от половой принадлежности и медицинского образования имели низкий уровень знаний о диагностике, лечении и ведении больных с острым инсультом (средний балл – 2,75). Наихудший результат отмечен у фельдшеров мужчин – 2,51 балла, лучший у врачей мужчин – 3,35

После участия в семинаре «Школа инсульта» средний балл повысился во всех группах до 4,04 балла (на 1,29 балла). Лучшее усвоение материала образовательной программы отмечено в группе фельдшеров – на 1,42 балла (мужчины на 1,5, женщины на 1,39 балла), у врачей отмечалось повышение среднего балла только на 0,89.

В рамках данного исследования был разработан алгоритм телефонного интервью на основе теста FAST ( HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22N or%20AM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_Results Panel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" Nor A. , HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22M cAllister%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_R esultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus" McAllister C , 2004), предназначенного для диагностики инсульта парамедиками и включающего наиболее частые признаки острого нарушения мозгового кровообращения. С целью исследования эффективности нового телефонного интервью было проведено проспективное сравнительное исследование двух версий алгоритмов интервью – предшествующей и новой версий. Выявлено, что при использовании нового алгоритма телефонного интервью совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2% случае, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже – 27,6% ((?=31,216, р=0,0001).

С целью сокращения времени на внутрибольничные перемещения пациентов в периоде терапевтического окна в условиях ГКБ№31 г. Москвы был разработан и внедрен в практику способ госпитализации бригадой скорой помощи минуя приемное отделение. С мая 2005 г. по декабрь 2008 г. включительно, минуя приемное отделение в ГКБ№ 31, после предварительного уведомления и согласования по телефону, были госпитализированы 168 больных с направительным диагнозом скорой помощи «инсульт».

Среди пациентов, госпитализированных минуя приемное отделение, преобладали больные с ишемическим инсультом (65,5%). После тщательного клинического, нейровизуализационного и лабораторного обследования, проводимого в максимально короткое время, 71 больному, поступившему минуя приемное отделение, была проведена тромболитическая терапия.

При сравнении групп больных с ишемическим инсультом, поступивших в ГКБ№31 через приемное отделение и минуя приемное отделение, было выявлено, что по таким базисным характеристикам, как пол, возраст, локализация очага поражения, степень тяжести инсульта по шкале NIH при поступлении, достоверных различий между группами не было.

Анализ показателя времени от «двери до иглы» выявил достоверную разницу между данными группами: у пациентов, поступивших минуя приемное отделение, этот показатель был почти в 2 раза меньше – 40,6±19,1 минут по сравнению с группой больных, госпитализированных через приемное отделение (81,7±25,9; р<0,05).

В открытое исследование безопасности и эффективности цитиколина включено 111 больных с церебральным инсультом, мужчин было – 58 (52,2%); женщин – 53 (47,8%), возраст пациентов находился в пределах от 30 до 85 лет (средний возраст 67,5±1,2 лет).

Анализ результатов исследования выявил положительную динамику в неврологическом статусе по краткой шкале NIH в обеих группах, однако, наиболее значимый регресс очагового неврологического дефицита отмечен у пациентов, получавших цитиколин (рисунок 2). В данной группе отмечалось уменьшение суммарного балла с 5,2 до 4,18 (декремент составил – 1,02 балла, р=0,004), тогда как в контрольной группе больных декремент был менее выраженным (-0,9 баллов).

Более выраженная позитивная динамика в неврологическом статусе отмечалась в группе больных, терапию цитиколином которым проводили в течение первого часа от начала развития заболевания – снижение суммарного балла на 1,6 балл, тогда как в контрольной группе на 0,5 баллов. Необходимо отметить, что ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов, потребовавших отмены препарата (показатели АД, ЧСС значимо не менялись).

Рисунок 2. Динамика суммарного балла по краткой шкале NIH.