DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 11.04.2011

Материалы

загрузка...

Тканевые, клеточные молекулярные аспекты послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией

Казаков Виталий Анатольевич, 11.04.2011

 

(n=48) ПП 1,85±0,38* 0,024±0,008* 481,2±61,7* 1,84±0,30*

ЛЖ 1,65±0,31** 0,008±0,003** 1315,7±88,2** 1,85±0,21**

Контроль (n=25) ПП 5,96±0,14 0,086±0,006 81,0±1,7 1,13±0,10

ЛЖ 9,48±0,20 0,087±0,003 66,1±2,6 1,15±0,08

Примечание: *, ** – достоверность различий морфометрических показателей между группами пациентов с положительной и отрицательной динамикой отдаленного послеоперационного периода для миокарда ушка ПП и ЛЖ соответственно (p<0,05).

Трофический индекс указанных отделов миокарда, наиболее полно отражающий состояние трофики сердечной мышечной ткани и оцениваемый отношением удельного объема капилляров к удельному объему кардиомиоцитов, был статистически значимо ниже у больных с прогрессирующим ремоделированием, причем состояние трофики миокарда у этих больных было в 8–12 раз ниже по данным интраоперационных биопсий миокарда ЛЖ по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы исследования.

Зона перикапиллярной диффузии (показатель, отражающий нагрузку на капиллярное русло) и индекс Керногана (показатель пропускной способности сосудов микроциркуляторного русла – чем больше индекс, тем меньше пропускная способность артериол и хуже показатели трофики ткани) миокарда ушка ПП и ЛЖ были статистически значимо выше у пациентов II группы, причем зона перикапиллярной диффузии у больных ИКМП с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения, оцениваемая отношением диаметра капилляров к их удельному объему, превышала аналогичные показатели контрольной группы исследования в 15–20 раз.

Значение индекса Керногана, оцениваемого отношением толщины сосудистой стенки к радиусу просвета артериол и мелких артерий, в контрольной группе исследования является своего рода артефактом, поскольку уже через 15–30 минут после остановки сердечной деятельности отмечается спазм гладкой мускулатуры сосудистой стенки [Войно-Ясенецкий М.В., Жаботинский Ю.М., 1970; Лопухин Ю.М. и др., 1977], но даже несмотря на это, индекс Керногана миокарда ЛЖ и ушка ПП был достоверно выше у больных ИКМП. Достоверной разницы между группами по диаметру кардиомиоцитов как в миокарде ушка ПП, так и в миокарде ЛЖ не отмечено.

Из 58 больных ИКМП, миокард указанных отделов сердца которых подвергался электронно-микроскопическому исследованию, в дальнейший анализ было включено 47 пациентов (43 мужчины и 4 женщины): 34 с реверсивным ремоделированием (Iа группа) и 13 с прогрессивным ремоделированием

(IIа группа).

Морфометрический анализ удельных объемов ультраструктур кардиомиоцитов миокарда ЛЖ и ушка ПП подтвердил предположение о редукции сократительного аппарата миокардиальных клеток по мере прогрессирования сердечной недостаточности в результате истощения компенсаторно-при-

способительных процессов: в кардиомиоцитах достоверно снижается УО миофибрилл. По мере уменьшения УО миофибрилл в кардиомиоцитах возрастает удельная доля митохондрий, повышается митохондриально-миофибриллярное отношение.

УО гранул предсердного натрийуретического пептида кардиомиоцитов ушка ПП по мере прогрессирования ХСН незначительно увеличивается. УО ядер существенно не изменяется.

Из 47 больных ИКМП, чей миокард брался для изучения функциональной морфологии микроциркуляторного звена сосудистого русла ЛЖ и ушка ПП на ультраструктурном уровне, в дальнейший анализ было включено 39 пациентов (37 мужчин и 2 женщины): 33 с реверсивным ремоделированием (Iб группа) и 6 с прогрессивным ремоделированием (IIб группа).

Морфометрические показатели функциональной морфологии микроциркуляторного звена сосудистого русла миокарда ЛЖ и ушка ПП больных ИКМП представлены в табл. 7.

Доля открытых капилляров в миокарде ЛЖ больных ИКМП с реверсивным типом ремоделирования была достоверно выше таковой во II группе больных (73,0 % против 56,4 % соответственно). Аналогичный показатель для миокарда ушка ПП между пациентами с разными отдаленными результатами хирургического лечения достоверно не отличался. Площадь просвета открытых капилляров среди больных ИКМП с реверсивным и прогрессирующим типами ремоделирования, равно как и число пиноцитозных везикул, связанных с люминальным контуром эндотелиоцитов в пересчете на единицу площади просвета капилляров, были идентичными как для миокарда ЛЖ, так и для ушка ПП.

Таблица 7

Морфометрические показатели функциональной морфологии микроциркуляторного русла миокарда ЛЖ и ушка ПП у больных ИКМП с разными результатами хирургического лечения, критерий Ван-дер-Вардена (М±m)

Пациенты Миокард Доля открытых капилляров (%) Площадь просвета открытых капилляров (мкм2) Плотность свободных пиноцитозных везикул в эндотелиоцитах (мкм3/мкм3) Число пиноцитозных везикул на 1 мкм2

Iб группа (n=33) ПП 82,0 10,5±1,9 0,0547±0,0079 5,7±0,6

ЛЖ 73,0* 10,5±1,4 0,0796±0,0113* 6,8±0,7

IIб группа (n=6) ПП 82,8 10,4±2,1 0,0539±0,0092 5,5±0,8

ЛЖ 56,4* 10,5±1,8 0,0678±0,0127* 6,3±0,9

Примечание: * – достоверность различий морфометрических показателей между группами пациентов с положительной и отрицательной динамикой отдаленного послеоперационного периода (p<0,05).

Еще одним показателем функциональной морфологии микроциркуляторного русла, достоверно отличающимся среди больных ИКМП с разными отдаленными результатами хирургического лечения, стала плотность свободных пиноцитозных везикул в эндотелиоцитах капилляров миокарда ЛЖ:

0,0796 мкм3/мкм3 в группе больных с положительной послеоперационной динамикой против 0,0678 мкм3/мкм3 в группе больных ИКМП с прогрессированием ХСН в отдаленном послеоперационном периоде. В целом морфофункциональное состояние микроциркуляторного русла у больных ИКМП с реверсивным типом ремоделирования сердца выглядит более благоприятно по сравнению с больными ИКМП II группы.

Чтобы убедиться в диагностической ценности интраоперационных биопсий миокарда, нами был исследован аутопсийный материал ЛЖ и ПП 9 больных ИКМП (7 мужчин и 2 женщины), умерших в разные сроки после хирургического вмешательства, у которых ранее была взята интраоперационная биопсия указанных отделов сердца во время их хирургического лечения. Ложноположительных, как и ложноотрицательных результатов диагностики патоморфологических признаков миокардита по интраоперационным биопсиям

(с контролем на аутопсийном материале) мы не отмечали. Морфометрические показатели аутопсийного и биопсийного материала также были сопоставимы. Интраоперационную биопсию миокарда не следует принимать за какую-то абсолютную истину, но в целом функциональную морфологию сердечной мышечной ткани она, безусловно, отражает. Это зависит прежде всего от объема получаемого материла для морфологических методов исследования, а также возможности прицельного взятия интересующего участка ЛЖ.

5. Молекулярные маркеры послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией

Образцы периферической крови у 53 пациентов с ИКМП брали за 1–2 дня до оперативного вмешательства. Контрольную группу исследования составили 17 практически здоровых добровольцев.

Анализ полученных нами данных в основной и контрольной группах показал, что у больных ИКМП содержание pro-ANP и NT-proBNP в плазме крови существенно выше по сравнению с группой здоровых добровольцев (p<0,001). Исследование содержания матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови показало, что между группой больных с ИКМП и группой здоровых добровольцев нет различий в содержании матриксных металлопротеиназ типов 1, 3, 9 и тканевого ингибитора ММР-1 (ТIMP-1). При этом нормальному закону распределения подчиняется только содержание ММР-9 в сыворотке крови.

При оценке частоты выявления антимиокардиальных антител разной специфичности в группе здоровых добровольцев в 53 % случаев аутоантител к ткани сердца обнаружено не было, у 47 % лиц определялись антитела к фибриллярным структурам, причем лишь у 6 % из них данные антитела присутствовали в титре, превышающем допустимые значения. В группе пациентов с ИКМП распределение титров антител к фибриллярным структурам было следующим: у 46 % больных антитела определялись в титре 20, у 24,3 % –

в титре 40, у 21,6 % – в титре 80, у 2,7 % титр достигал 160 и лишь у 5,4 % пациентов аутоантитела выявлены не были.

При определении антител к сарколеммным структурам выявлено, что в 53 % случаев у здоровых доноров данные антитела отсутствовали. У 10,8 % пациентов с ИКМП антитела к сарколеммным структурам отсутствовали, у 24,3 % – определялись в титре 20, у 43,3 % – в титре 40, у 16,2 % – в титре 80,

у 5,4 % – в титре 160.

Максимальная частота выявления антител к структурам ядра в титре 80 в группе контроля составила 11,8 %, у 88,2 % лиц антитела отсутствовали. В группе больных ИКМП наивысший титр, в котором встречались ядерные антитела, оказался равным 80 (2,7 %), у 5,4 % пациентов антитела к структурам ядра выявлены в титре 40, у 32,4 % – в титре 20, у 59,5 % аутоантитела данной специфичности отсутствовали.

Через 1 год после оперативного лечения были обследованы все 53 пациента (100,0 %), включенных в настоящее исследование. Согласно приведенному выше алгоритму оценки отдаленного послеоперационного периода в I группу было включено 40 пациентов (с положительной динамикой отдаленного послеоперационного периода), во II – 13 больных (с отрицательной динамикой отдаленного послеоперационного периода). Показатели уровня pro-ANP,

NT-proBNP и pro-ММР-1, MMP-3, MMP-9, TIMP-1 в плазме и сыворотке крови соответственно у больных ИКМП с разной динамикой отдаленного послеоперационного периода представлены в табл. 8.

Из 37 больных, чья кровь исследовалась на антимиокардиальные антитела, отдаленный послеоперационный период удалось проследить у 32 пациентов (86,5 %). При этом послеоперационное ремоделирование левого желудочка произошло только у 5 пациентов, что не позволяет достоверно связать активность воспалительного ответа в миокарде с послеоперационной функцией сердца.

Таким образом, оценка содержания ММР-3 и ММР-9 в сыворотке крови на дооперационном этапе позволяет «предвидеть» исход возможного оперативного лечения, поскольку их содержание достоверно выше в группе больных с послеоперационным ремоделированием сердца. Мы предприняли попытку рассчитать чувствительность и специфичность молекулярных прогностических критериев послеоперационного ремоделирования сердца на полученном материале.