DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 11.01.2012

Материалы

загрузка...

Обоснование и оценка эффективности лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей методами экстракорпоральной гемокоррекции

Андожская Юлия Сергеевна, 11.01.2012

 

ХС ЛПВП ХС ЛПВП

Характеристика методов гемокоррекции.

Методика плазмафереза: ПФ осуществляли на отечественных аппаратах «Гемос», hemofenix или Haemonetic PCS2 – (USA), или дискретным способом, с использованием пластиковых гемоконтейнеров «Гемакон» 500/300 мл и рефрижераторной центрифуги RC-3ВР. Объем удаляемой плаз-мы за курс определяли из расчета 1,5-2 мл на кг массы тела. Кровь стабилизировали гепарином 10-12 тыс. Ед за процедуру.

Больным с ОААНК и ИБС ПФ проводили согласно за-патентованному нами способу. В начале сеанса ПФ для стабилизации гемодинамики перед эксфузией крови больному вводили 50–60 мл 0,9% раствора NaCl. За сеанс удаляли 300-900 мл плазмы, но не более 300 мл за 1-й сеанс. Плазму по-лучали путём центрифугирования со скоростью вращения 1500 об/мин при t +4?С в течение 20 мин, возмещение производили 1:1 0,9% раствором NaCl. За 1 курс проводили 5-6 сеансов ПФ с интервалом не менее 3 и не более 5 дней, постепенно доводя объем удаляемой плазмы до 1/1,5 объёма циркулирующей плазмы. Дозу удаляемой плазмы при ПФ изменяли в зависимо-сти от изменения показателей МЦ, полученных при монитори-ровании у постели больного на ногтевом валике пальцев стоп, при ухудшении показателей МЦ дозу удаляемой плазмы увели-чивали. Курсы лечения повторяли через 4-6 мес, в зависимости от тяжести течения заболевания. При необходимости проводили «традиционное» консервативное лечение.

Методика плазмосорбции. Отделенную в ходе ПФ плазму сорбировали. В эксперименте применяли оригиналь-ный ФП, а при лечении больных сорбент «КАУ». Сорбцию осуществляли по замкнутому контуру со средней скоростью 200 мл/мин в течение 30 мин. Обязательным этапом подготов-ки являлась промывка системы перед процедурой в 1,0 л 0,9% раствора NaCl на «слив» со скоростью 150-200 мл/мин с после-дующим промыванием в ещё 0,5 л в течение 30-40 мин по замкнутому контуру. На курс требовалось 3-5 процедур. После процесса сорбции, плазму возвращали внутривенно капельно.

Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови. Использовали портативный аппарат АЛОК-1 с непрерывным когерентным монохроматическим низко-энергетическим излучением красного спектра гелий-неонового лазера с длиной волны 0,632 нм, мощностью излучения 0,5-1,2 мВт. Передача излучения от аппарата к пациенту осуществля-лась через гибкий световод D=0,5-1,2 мм с волоконной оптической системой. В горизонтальном положении пациента проводилась пункция кубитальной вены с последующим проведением световода через просвет инъекционной иглы в просвет сосуда чуть дальше окончания последней. Облучение осуществлялось в струе инфузионного раствора в течение 20-30 мин. Длительность курса 7-10 процедур, через день в зависимости от достижения эффекта. При отсутствии приращения значений показателей МЦ от сеанса к сеансу эффект считали достигнутым и курс терапии заканчивали.

Режим облучения ВЛОК определяли в ходе процедуры при измерении показателей МЦ. Начальные значения опреде-ляли в изолированном помещении после 20 минутной адапта-ции больного в положении лежа при температуре + 20?С. По-вторные измерения проводили через 20 мин после 1-го сеанса ВЛОК, заключительные – спустя 20 мин после последнего.

Методика внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови. Использовали методику, описанную выше для ВЛОК и аппарат ОВК, имеющий моноволокнный оптический кварцевый световод D=200 мкм, длиной 100 см. Время экспозиции определяли с учетом объема циркули-рующей крови (ОЦК) больного (облучению подвергалось не менее 20% ОЦК) и в среднем составляло (35,0±7,0) мин. Курс лечения включал 5 сеансов. Использовали 2-й режим облуче-ния с длиной волны 315-600 нм, мощность излучения 50 мВт.

Методика проведения сочетанных процедур плазм-афереза и внутрисосудистого лазерного облучения крови. ПФ дискретным способом проводили больным с ишемией I ст. В начале процедуры для стабилизации гемодинамики перед эксфузией крови внутривенно капельно вводили 50-60 мл 0,9% раствора NaCl, затем производили эксфузию 300-500 мл крови, в зависимости от состояния больного. Для получения плазмы забранную кровь центрифугировали в рефрижераторной центрифуге. После эксфузии крови вновь измеряли показатели МЦ, если они значимо не снижались, ограничивались проведе-нием только ПФ. При их некотором ухудшении (снижение Qаm, Vas, Vam, Vakd и повышение RI на момент эксфузии крови) ПФ дополняли ВЛОК.

Больным с ишемией II и III ст. ПФ дополняли ВЛОК, которое проводили одновременно с центрифугированием.

Контрольные измерения МЦ производили через 5, 10, 15, 20, 25 мин от начала и в конце облучения. При ухудшении показателей МЦ время облучения сокращали до 5, 10, 15, 20 мин соответственно, при их улучшении продолжали облучение, в среднем 20-30 мин. Возмещение удаляемой плазмы производили 0,9% раствором NaCl из расчёта 1:1. После окончания облучения возвращали эритроцитарную массу больному и вновь исследовали показатели МЦ. При отсутствии динамики МЦ повторяли цикл сначала от 1 до 3 раз, за исключением ВЛОК. Удаляли 300-1200 мл плазмы за сеанс в зависимости от показателей МЦ. В конце сеанса ПФ вновь измеряли показатели МЦ. При положительной динамике проводили и далее сочетанные процедуры, при отрицательной или отсутствии реакции на ВЛОК проводили только ПФ. В зависимости от регистрируемых результатов изменяли количество сеансов ПФ, которые проводили с интервалом 3-5 дней, в среднем 5-6 сеансов на курс. Курсы лечения повторяли раз в 6 месяцев, в зависимости от клинического состояния больного и выраженности нарушений липидного обмена. Интервал между курсами составлял 4 -12 месяцев.

ПФ в сочетании с ВУФОК проводили аналогично изложенной выше методике.

Методика традиционного консервативного лечения больных. Использовали реополиглюкин – препарат низко-молекулярного декстрана, и, хорошо себя зарекомендовавший за многолетние годы практики, трентал. Консервативную терапию осуществляли 2 раза в год курсами по 14-20 дней. Внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) или трентала (в дозе 10 мл на 200-400 мл 0,9% раствора NaCl) осуществляли через день, 7-10 раз в зависимости от достижения эффекта.

Характер оперативных вмешательств у обследуе-мых больных. Из обследованных 474 больных оперировано 99. Эффективность операций оценивали по: исчезновению и уменьшению болей покоя, увеличению дистанции ходьбы без боли, но, главное по изменению ЛПИ и показателей МЦ.

У больных в группах А/Б были выполнены операции: аорто-коронарное шунтирование 0/6 (6,06 %); аортобедренное бифуркационное шунтирование 10/14 (24,2 %); операции на подвздошно-бедренном сегменте (19,2 %) - подвздошно-бед-ренное шунтирование 5/9 и полузакрытая эндартерэктомия 1/4; операции на бедренно-подколенном сегменте (30,3 %) - беренно-подколенное шунтирование 18/6, обходное бедренно-подколенное протезирование 0/1, балонная ангиопластика общей бедренной артерии со стентированием 0/2, ревизия подколенной артерии 0/1, дезоблитерация поверхностной бедренной артерии 2/0, поясничная симпатэктомя 8/12 (20,2%).

Методы статистической обработки полученных результатов. Формирование исходных групп и структуры исследования осуществлялось в соответствии с требованиями доказательной медицины. Данные обрабатывались с использо-ванием пакета статистических программ STATISTICA v6.0. Учитывая численности подгрупп, сравнения средних прово-дилось параметрическими и непараметрическими методами. Для сравнений между подгруппами использован дисперсион-ный анализ и непараметрические методы Вальда-Вольфовица и другие. Для оценки динамики использовались критерии для связанных выборок. При одновременном сравнении трёх и более подгрупп использовались методы множественных срав-нений. Учитывая наличие многократных параллельных сравне-ний в качестве порогового значения было принято р=0,002.

Сравнительная характеристика состояния регионарной гемодинамики и липидного обмена у обследуемых групп больных до лечения методами гемокоррекции.

При сравнении средних значений МЦ трех подгрупп было выявлено, что скоростные показатели и Qam тем выше, чем менее выражена степень ишемии конечности. RI имеет незначительные различия во всех трёх подгруппах.

В результате анализа спектра допплерограмм с ногтево-го валика стоп больных было выявлено, что при ишемии I ст. подавляющая часть мощности спектра, кодируемой цветовой палитрой приближалась к огибающей скорости (рис. 4). При ишемии II ст., в силу возникновения турбулентности потока, спектр «расширялся», вследствие возрастания количества эритроцитов, перемещающихся в пристеночные слои потока, за счёт хаотичности своего движения. При ишемии III ст. спектр менял свою окраску от красного (быстрые частицы) в желтый (медленные частицы) (рис. 5), что подтверждало данные (Schafer K., 1975; Ugnenko N.M., Novikov IuG., 1975; Uccioli L., еt а1., 1992; Voelckel S., еt а1., 1998) о наличии артериоловенулярного шунтирования у пациентов с тяжёлой ишемией, клинически у них, как правило, имелась отечность исследуемой конечности, свидетельствующая в пользу венозного застоя, относительной венозной недостаточности.

Рис. 4. Допплерограмма с ногтевого валика стопы больного М.

Рис. 5. Допплерограмма с ногтевого валика стопы больного Г.

При сравнении средних значений показателей липидного обмена в группе А было выявлено, что общий холестерин был самым высоким при ишемии I ст., и изменялся преимущественно за счет ?-ЛП, несколько снижался при ишемии II ст. и вновь незначительно повышался при ишемии III ст., а ?-ЛП (табл. 3) практически не различались во всех трех подгруппах. У больных c ишемией I ст. ОААНК, как правило, был выявлен впервые и они не получали до начала лечения какой-либо липидостабилизирующей терапии и были направлены на лечение с помощью методов ГК врачами поликлиник в связи с высокими показателями общего холестерина и ?-ЛП (табл. 3). Большинство больных c ишемией II ст. имели длительный анамнез заболевания и получали консервативную терапию, включавшую статины (липримар в дозе 10 мг в сутки), среднее значение холестерина и ?-ЛП у них было в среднем ниже, чем при ишемии I ст. (табл.3), среди них чаще встречались пациенты, перенёсшие оперативное лечение, что и способствовало их направлению на лечение с помощью методов ГК. При ишемии III ст., вследствие прогрессирования атеросклероза, липидо-стабилизирующая терапия оказывалась уже недостаточной. Общее состояние больных, невозможность повторного оперативного лечения и показатели общего холестерина и ?-ЛП требовали применения у них методов ГК.

К (табл. 3) изменялся по всех подгруппах соответствен-но изменению показателей общего холестерина и ?-ЛП, ко-торые были в среднем значимо выше у больных группы Б, чем у больных группы А (табл. 3). У больных групп А и Б, самые высокие значения общего холестерина были при ишемии I ст. и самые низкие при II ст. (табл. 3). Изменение значений общего холестерина вне зависимости от распространенности процесса происходило преимущественно за счет ?-ЛП, а ?-ЛП у больных группы Б (табл. 3) были самыми высокими при II ст. и I ст ишемии и их средние значения были несколько выше, чем у больных с ОААНК, а при ишемии III ст. практически не различались в группах А и Б. Полученные данные соответствуют распространённости процесса.

У больных группы Б скоростные показатели, были несколько меньше, чем у больных с ОААНК и незначительно снижались прямо пропорционально тяжести ишемии (табл. 3), что объясняется распространенностью процесса. Qam (табл. 3) в группе А была выше, чем у больных с поражением двух сосудистых бассейнов, а RI (табл. 3) практически не различались при ишемии I и II ст, а при ишемии III ст были значимо выше, что соответствует тяжести ишемии.

Таблица 3.

Сравнительные характеристики больных с различной распространенностью атеросклероза в зависимости от тяжести ишемии нижних конечностей (М+m).

У больных с поражением двух сосудистых бассейнов отсутствуют данные об усугублении тяжести ишемии артериоловенулярным шунтированием, как у больных с ОААНК. У больных группы Б ишемическое поражение развивается быстрее, чем у больных ОААНК, видимо, вследствие снижения сердечного выброса и, как следствие, снижения перфузии на периферии и снижения ЛПИ, позволяющего отнести их к III ст. ишемии. Однако возможно, при улучшении сердечного выброса часть этих больных, можно было отнести ко II ст. ишемии.

Из данных представленных в табл. 3 видно, что отсутствует корреляция между нарушениями МЦ и липидного обмена. Если нарушения МЦ имеют тенденцию к прогрессиро-ванию соответственно степени тяжести ишемии конечностей и более выражены и значимо различны у больных с атеросклеро-тическим поражением двух сосудистых бассейнов, то наруше-

ния липидного обмена максимально выражены у больных с I ст. ишемии, несколько менее у больных с III ст. и минималь-но у больных с II ст. ишемии. Изменения липидного обмена, как и нарушения периферического кровообращения, были более выражены и значимо различны у больных с поражением двух сосудистых бассейнов (группа Б), по сравнению с группой больных, где атеросклеротический процесс не распространялся за пределы одного сосудистого бассейна и поражал только артерии нижних конечностей (ОААНК).

Эффективность лечения больных различных подгрупп в группах А и Б с применением плазмафереза.

У больных с ОААНК после сеанса ПФ скоростные показатели во всех подгруппах несколько возросли. При ишемии I и II ст. увеличилась Qam на фоне некоторого снижения RI и увеличения ЛПИ (рис.6)

При ишемии III ст. на фоне увеличения скоростных показателей RI возрастало при одновременном некотором падении Qam и увеличении ЛПИ (рис. 6), что объясняется возрастанием артериального компонента.

А р<0, 02 Б р<0, 02

Рис.6. Изменение скоростей объёмного кровотока (А), периферического сопротивления (Б) в группе ОААНК после курса ПФ.

У больных с тяжёлой ишемией (III ст.) в процессе лече-ния происходила нормализация спектральной картины пери-ферического кровотока, т. е. преобладающий в начале лечения венозный компонент (желтая часть спектра) постепенно за-менялся на артериальный (красная часть спектра). Такие же изменения, но менеe выраженные, были при ишемии I ст. (рис.7), что подтверждается количественными характеристика-ми. Логически с большой долей вероятности можно заклю-чить, что изменение спектральной картины происходило вследствие исчезновения патологического артериоловенуляр-ного шунтирования к концу курса лечения, что объясняет увеличение скоростных показателей и падение объемных, а также увеличение RI. Емкость венозных сосудов всегда больше артериальных. Скорость кровотока в артериолах выше, чем в венулах, также как в артериолах RI выше, чем в венулах.

Клинически все больные отмечали снижение интенсив-ности перемежающейся хромоты, у некоторых больных с ишемией III ст. к концу курса лечения исчезла или значительно уменьшалась отечность ишемизированной конечности, исчеза-.

1 . до ПФ 2 после ПФ.

Рис. 7. Допплерограммы с ногтевого валика большого пальца стопы больного М. с I степенью ишемии

ли боли покоя. После курса ПФ соотношение скоростных по-казателей и ЛПИ между подгруппами не изменилось. Однако Qam и RI пришли в соответствие со стадией заболевания. Qam стала тем меньше, а RI тем выше, чем больше была ишемия ко-нечности. Показатели, отражающие состояние МЦ после 5 лет лечения методом ПФ ухудшались по сравнению с показателя-ми МЦ после 1-го курса лечения, но оставались лучше, чем до начала лечения. ЛПИ возрос у всех 3-х подгрупп после лече-ния ПФ. Всё вышеперечисленное свидетельствует о целесо-образности применения ПФ в лечения всех больных с ОААНК

При сравнении средних значений показателей липидно-го обмена в подгруппах было выявлено, что общий холестерин значимо снижался при ишемии I и II ст. после сеанса ПФ, преимущественно за счёт ?-ЛП. При ишемии III ст. снижения этих показателей не было, а ?-ЛП повышались, в тоже время при ишемии I и II ст. они практически не изменялись. К снижался после сеанса ПФ во всех трёх подгруппах, что свидетельствует об эффективности лечения.