DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 07.06.2009

Материалы

загрузка...

Рамиприла у больных острейшей фазой инфаркта миокарда

Гэн Хайшу Применение, 07.06.2009

 

Диссертационная работа изложена на 105 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 112 отечественных и 104 иностранных источников.

Характеристика больных и методы исследования

Всего было исследовано 82 больных острым Q-образующим инфарктом миокарда в возрасте от 36 до 72 лет. Из них мужчин было 63 человек, женщин – 19. Диагноз инфаркта миокарда ставился на основании данных клинической картины заболевания, ЭКГ и повышения уровня ферментов. Давность инфаркта миокарда не превышала трое суток.

Стенокардия напряжения в анамнезе отмечалась у 36 больных (43,9%), признаки застойной сердечной недостаточности – у 6 пациентов (7,3%). Инфаркт миокарда был первичным у 70 пациентов (85,4%), у 12 (14,6%) – повторным.

Из сопутствующей патологии артериальной гипертензией страдало 54 больных (65,9%). Острое нарушение мозгового кровообращения перенесли 2 больных (2,4%). Сахарный диабет II типа был выявлен у 12 пациентов (14,6%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта – у 13 (у 9 – язвенная болезнь 12-перстной кишки, у 4 – желчнокаменная болезнь), заболевания органов дыхательной системы – у 11 (у 9 – хронический бронхит и по 1 случаю бронхиальной астмы, туберкулеза легких), заболевания почек – у 12 (у 4 – мочекаменная болезнь, у 8 – хронический пиелонефрит). У 9 больных отмечались заболевания сосудов нижних конечностей (у 7 – варикозная болезнь, у 2 – атеросклероз сосудов нижних конечностей).

Критериями исключения из исследования явились отсутствие согласия пациента на участие в исследовании, давность инфаркта миокарда более 3 суток, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., наличие сердечной недостаточности IY cтепени по Killip, постоянная форма мерцательной аритмии, прием рамиприла до госпитализации, тяжелая почечная или печеночно-клеточная недостаточность, злокачественные новообразования. Типичный болевой синдром отмечался у 77 больных. У 43 больных (52,4%) в первые сутки ИМ отмечались клинические (тахикардия в сочетании с III тоном, одышка, влажные незвонкие мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких) признаки левожелудочковой недостаточности. У 3 из 43 больных при поступлении диагностирован отек легких. До включения в исследование при ЭКГ мониторировании отмечалась желудочковая экстрасистолия у 66 больных, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков – у 7, пароксизмальная мерцательная аритмия – у 7, преходящая полная атриовентрикулярная блокада – у 2 (таблица 1).

Таблица 1 Характеристика осложнений инфаркта миокарда в исследуемых группах до включения в исследование

Осложнения Количество больных

1 группа 2 группа Всего

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия 4 3 7

Сердечная недостаточность (II-III ФК по Killip) 22 21 43

Преходящая АВ-блокада 1 1 2

Мерцательная аритмия 4 3 7

Желудочковая экстрасистолия 37 29 66

Всем больным при отсутствии противопоказаний проводилась терапия, рекомендуемая Европейским Обществом Кардиологии для лечения ИМ (тромболитики, дезагреганты, антикоагулянты, (-блокаторы,). Системная тромболитическая терапия 1,5 млн. ЕД стрептокиназы проводилась 56 больным (68,3%). По необходимости назначались нитраты, мочегонные, антиаритмические препараты, сердечные гликозиды и оксигенотерапия.

Все пациенты были разделены на 2 группы сопоставимые по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и тяжести течения инфаркта миокарда. Первую группу составили 42 пациента, которым, начиная с 6-12 часов от момента развития ИМ, в сочетании с традиционной терапией назначался ингибитор ангиотензинпревращающего фермента рамиприл (Ранбакси, Индия) 1,25 мг два раза в сутки, с последующим титрованием до 10 мг в сутки или максимально переносимой дозы, под контролем АД. Больные были разделены на две подгруппы. В 1а группу вошли 20 больных ИМ без клинических признаков сердечной недостаточности, в 1б группу – 22 больных с симптомами сердечной недостаточности II-III класса по Т.Killip. Больным 2-ой группы, которую составили 40 человек, в дополнении к традиционной терапии ИМ, рамиприл назначался через 24-48 часов от начала заболевания в той же дозировке с последующим титрованием суточной дозы. Больные были разделены на две подгруппы. Во 2а группу вошли 19 больных ИМ без клинических признаков сердечной недостаточности, во 2б группу – 21 больных с симптомами сердечной недостаточности II-III класса по Т.Killip. Длительность терапии и период наблюдения составили 1 месяц.

До лечения и после окончания периода наблюдения оценивали клиническое состояние больных, проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ультразвуковое исследование сердца с оценкой систолической функции, суточное мониторирование ЭКГ, содержание калия и креатинина в сыворотке крови.

Оценка клинического течения и исхода инфаркта миокарда проводилась по следующим показателям: летальность, частота ранней постинфарктной стенокардии, рецидива ИМ, длительность госпитализации, тяжесть застойной сердечной недостаточности, наличие желудочковых нарушений ритма сердца.

Функциональное состояние сердца изучали с помощью эхокардиографа LOGIQ 400 фирмы “JE” (США) в двухмерном и М-модальном режимах. Определяли диастолический и систолический размеры левого желудочка. Расчёт конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов, фракции выброса (ФВ) производили по формуле - модифицированный Simpson, в автоматическом режиме.

СМАД проводили с помощью автоматического прибора ВР-102 (“Schiller”, Швейцария), работающего по осциллометрическому принципу. Программирование прибора, анализ и хранение результатов осуществлялось путем подключения прибора к персональному компьютеру с программным обеспечением оценки данных измерения. Использовалась манжета с размером баллона 12,5(22,5 см, длиною 35 см. Измерение проводили через 20-минутный интервал в дневное время (с 7.00 до 23.00) и через 30-минутный - в ночные часы (с 23.00 до 7.00). Индекс времени определялся, как процентное соотношение количества измерений, во время которых систолическое АД превышало уровень 140 мм рт. ст. днем и 120 мм рт. ст. ночью, а диастолическое АД превышало соответственно 90 и 80 мм рт. ст., к общему числу измерений. Оценивались среднесуточное систолическое и диастолическое АД (в мм рт. ст.) и индекс времени для систолического и диастолического АД (в %).

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратного диагностического комплекса «Sсhiller» (Германия). Регистрацию проводили в модифицированных отведениях V1-V5. При анализе суточного мониторирования оценивались значения среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС), средней ЧСС в дневные и ночные часы, количество желудочковых экстрасистол за сутки.

Концентрацию уровней калия и креатинина определяли в сыворотке крови, взятой натощак из кубитальной вены исследуемого, в положении лежа, в состоянии физического покоя.

Определение уровня калия проводили на аппарате “Medica” (США) с использованием набора реагентов этой же фирмы. Нормальные значения концентрации калия сыворотки крови составляют 3,5 – 5,3 ммоль/л. Определение уровня креатинина проводили на аппарате “Mars” (Корея) с использованием набора реагентов “Chronolab” (Германия). Нормальные значения концентрации креатинина сыворотки крови составляют 40 – 97 мкмоль/л у женщин и 53 - 106 мкмоль/л – у мужчин.

При статистической обработке полученных результатов использовались стандартные методы вариационного анализа. Межгрупповые различия оценивались по доверительному критерию Стъюдента. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 группа. На фоне терапии рамиприлом в течение месяца в первой группе умерло 4 из 42 больных (9,5%), получавших препарат в первые 24 часа заболевания. В подгруппе больных ИМ без признаков сердечной недостаточности (1а группа) умер 1 из 20 пациентов (5%) на третьи сутки заболевания от отека легких, развившегося на фоне рецидива ИМ. В подгруппе больных ИМ, имевших при поступлении сердечную недостаточность II-III ФК Killip (1б группа) за период наблюдения умерло 3 из 22 пациентов (13,6%). Один больной умер на 2-ые сутки болезни при явлениях кардиогенного шока, развившегося на фоне рецидива инфаркта миокарда. Второй больной скончался на 4-ые сутки заболевания от отека легких, третий - вследствие наружного разрыва миокарда на пятые сутки. Рецидив инфаркта миокарда зарегистрирован у 3 больных первой группы (7,1%), из которых два закончились летально. Постинфарктная стенокардия развилась на 3-ьи – 7-ые сутки заболевания у 5 из 42 больных (11,9%) первой группы, что привело в трех случаях к формированию рецидива инфаркта миокарда. Клинические признаки сердечной недостаточности II – III ФК по NYHA (в среднем по группе 2,1 ±0,15) наблюдались к концу периода лечения у 12 из 38 больных (31,5%). Среди них II ФК по NYHA отмечен у 7 больных, III ФК – у 5 пациентов. Симптомы сердечной недостаточности появились у 3 из 19 больных 1а группы (15,8%) и сохранились у 9 из 19 больных 1б группы (47,3%) (таблица 2).

Таблица 2 Течение инфаркта миокарда на фоне терапии рамиприлом, назначенной в первые 24 часа заболевания

Показатели 1а группа

1б группа

Длительность госпитализации

в сут. 19,6(0,84 21,7±0,8

Летальность 1 (5%) 3 (13,6%)

Рецидивы ИМ 2 (10%) 3 (13,6%)

Ранняя постинфарктная стенокардия 2 (11,9%) 3 (13,6%)

Сердечная недостаточность

II ФК по NYHA

III ФК по NYHA

1а группа - больные ИМ без признаков сердечной недостаточности

1б группа - больные ИМ с признаками сердечной недостаточности

Средние сроки госпитализации больных в группе составили 21,2 ± 0,92 суток. В 1а группе койко-день составил 19,6 ( 0,84 суток, а в 1б группе – 21,7 ( 0,8 суток (p>0.05).