DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 07.06.2008

Материалы

загрузка...

оптимизация лечения острого панкреатита у пациентов старшей возрастной группы

Губанков Андрей Владимирович, 07.06.2008

 

Сахарный диабет 9 10 0 0

Остеохондроз позвоночника 39 43,3 1 3,2

Язвенная болезнь ДПК 4 4,4 1 3,2

Хронический бронхит 6 6,7 3 9,7

Бронхиальная астма 3 3,3 0 0

Последствия ОНМК 3 3,3 2 6,5

Пиелонефрит 2 2,2 0 0

Ревматоидный полиартрит 3 3,3 0 0

Хронический алкоголизм 0 0 10 32,3

Хронический гепатит 2 2,2 9 29

Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучались клинические и биохимические показатели крови эритроциты (колометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф-Калифа), общий белок (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/АЛТ). Определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея), электролитный состав крови, концентрация молекул со средней молекулярной массой (СМ) в крови. Оценивали степень эндогенной интоксикации организма (ЭИ) по методике предложенной профессором Шугаевым А.И. (1989). ИЭИ=Б/[М+АЛТ+СМ], где ИЭИ – индекс эндогенной интоксикации; Б – общ. белок; М – концентрация мочевины; АЛТ – величина АЛТ; СМ – концентрация средних молекул (его норма составляет 10-12 ус.ед. и выше). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) с доплеровской приставкой. Это позволило получить информацию о состоянии желчного пузыря, размерах, форме, границах поджелудочной железы, также позволило визуализировать ее структуру, оценить состояние окружающих тканей, определить уровень кровотока в сегментарных артериях. Для эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта применялись фиброгастроскопы Olympus GIF-30. Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. Лапароскопические лечебно-диагностичские манипуляции выполняли с использованием казанской видеолапароскопической стойки.

Применяемые методы лечения.

В зависимости от применяемых нами методов лечения основная группа больных была разделена на 3-и подгруппы. Подгруппа 1 – 32 пациента, которым проводилась общепринятая консервативная терапия ОП, подгруппа 2 – 28 больных, где была применена УНДГСС и подгруппа 3 – 30 пациентов, где УНДГСС применялась в комплексе с внутривенным введением трентала.

Методика управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического

В комплексном лечении больных подгруппы исследования 2 основной группы была применена управляемая новокаиновая денервация грудного отдела симпатического ствола (УНДГСС), разработанная в клинике госпитальной хирургии ИМЭиФК при УлГУ. Всем больным подгруппы исследования 3 вместе с УНДГСС внутривенно вводили трентал (5-10 дней) в зависимости от клиники течения панкреатита.

Управляемую новокаиновую денервацию грудного отдела симпатического ствола выполняли путем пункции левого паравертебрального пространства (ретроплеврального пространства) (рисунок 1).

Рисунок 1. Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства и распространение раствора новокаина в ретроплевральном пространстве и заднем средостении. 1-симпатический ствол; 2-легкое; 3-большой чревный нерв; 4-селезенка; 5-малый чревтный нерв; 6-аорта; 7-заднее пищеводное сплетение; 8-пищевод; 9-переднее пищеводное сплетение;10-нижняя полая вена; 11-грудной лимфотический проток; Х- остистый отросток 8-го грудного позвонка, серединная линия; Т-место пункции. Расстояние Х-Т=3-4см. Интенсивным темным цветом отмечена область ратроплеврального пространства, где распространяется новокаин после его введения.

В положении больного лежа на правом боку находили остистый отросток 7-го грудного позвонка, находящийся на линии, соединяющей нижние углы лопаток. Используя его как ориентир, опускались на 1 позвонок вниз до 8-го грудного позвонка.

Пункцию осуществляли на этом уровне по принципиальным соображениям, имея целью воздействовать как на ганглии, образующие левый большой чревный нерв, так и на ганглии, образующие левый малый чревный нерв, так как он оказывает достаточно сильное симпатическое воздействие на чревное нервное сплетение и, соответственно, на поджелудочную железу. Отступая влево от остистого отростка на 3 см, производили обезболивание кожи раствором новокаина 0,5% - 5мл, а затем глубже лежащие ткани обычной инъекционной иглой длиной 4 см тем же раствором в количестве 5-10мл. После проведенной местной анестезии места пункции иглой типа Туохи (для эпидуральной анестезии) доходили до поперечного отростка 9-го грудного позвонка и, обходя его сверху, прокалывали верхнюю рёберно-поперечную связку (ощущение утраты сопротивления). Далее производили катетеризацию левого паравертебрального пространства по Сельдингеру. Вводили проводник, удаляли иглу, по проводнику вводили тефлоновый катетер (как для подключичной катетеризации) диаметром 1 мм и длиной 15 см, по которому вводился 0,5% раствор новокаина в количестве 20мл в течение 2-3 дней через каждые 6-8 часов до полного купирования болевого синдрома.

С целью усиления влияния на регионарную гемодинамику пациентам подгруппы исследования 3 выполнение УНДГСС сочетали с внутривенным введением трентала. Этот препарат мы применяли на основании тех фармакодинамических свойств, которые он оказывает на организм, в дозе 0,1г-5мл внутривенно на 200мл физиологического раствора у пациентов со стабильной гемодинамикой и повышенным АД в течение 5-10 дней. В целом препарат больными переносился хорошо, лишь у 13% больных отмечалось головокружение и снижение АД.

Статистическая обработка результатов исследования. Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С. Гланца (1999). Вычисления производились на компьютере Celeron (R) CPU 2.66GHz/2,68 ГГц, 256 МБ ОЗУ с помощью интегрированного пакета программ Microsoft Excel и пакета программ Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований.

Проведенные нами анализ клинических и лабораторных данных, данных инструментальных методов исследования позволил нам выявить особенности течения острого панкреатита в старшей возрастной группе.

Болевой синдром при остром панкреатите в старшей возрастной группе, отмеченный у 88(97,8%) больных, у 54(60%) из них носил умеренный, а у 29(32,2%) больных невыраженный характер и только у 5(5,6%) пациентов боли были интенсивными, нестерпимыми. В контрольной группе боли отмечены у всех без исключения. У 9(29%) больных они были нестерпимыми, что в 4 раза больше чем среди пожилых пациентов.

шмбЦбЛбАґбЛб©б™Ќ™Ќ™Ќ™Ќ™бАб‚Абvg\А\А\ hф

уиЭТЭЖ»ЖЇ»¤»¤»Ж»™»Ћ»Ж‚»w»w»l»w»w»w»wa» hф

хкхЯФЯЙЯФЯЅІ§І§ІњІђ„ymybybybybybyW hф

ЌЃqЃЌ«¶«f«f¶f¶М¶М¶f hф

хкЯФЙѕФѕФіФЁіЁФЁќЁ’ЁѕЁ‡Я|Ёѕqќqfхfqfqќqхq hф

1 Явления пареза кишечника в старшей возрастной группе носили более выраженный характер, что было подтверждено и клиническими и рентгенологическими данными. Реже выявлялись среди пожилых пациентов перитониальные симптомы. Так защитное напряжение мышц передней брюшной стенки выявлено у 10(11,1%) больных, что почти в 2 раза реже, чем у молодых пациентов, где этот симптом отмечен у 7(22,6%) больных (таблица

У 2(2,2%) пациентов основной группы клиническая картина острого панкреатита проявлялась атипичным болевым синдромом (жжение и боли за грудиной).

Различия имелись и среди показателей гемодинамики в различных возрастных

Частота встречаемости клинических симптомов у больных разных возрастных групп с острым панкреатитом.

симптомы Контрольная группа Основная группа

абс.число % абс.число %

Болезненность в эпигастрии и правом подреберье

Боль в эпигастрии 15 48,4 29 32,2

Опоясывающие боли 13 42 16 17,8

Тошнота, рвота 17 54,8 42 46,7

Воскресенского2 28 90,3 70 77,8