DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 07.01.2010

Материалы

загрузка...

Научное обоснование и разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне

Чернядьев Сергей Александрович, 07.01.2010

 

ЖКТ Диарея N стул До 1 л До 2 л Более 2 л

Сброс по зонду До 1 л До 2 л До 3 л Более 3 л

Парез кишечника, сут 1 2 3 >3 и нет эффекта от стимуляции

включая центральные районные больницы, поскольку при оценке каждой из органных систем имеется хотя бы один критерий, доступный для отделений этого профиля работы в стационарных учреждениях любого уровня аккредитации.

В конечном итоге повышается эффективность работы госпитальной базы хирургического лечения и интенсивной терапии больных тяжелым панкреатитом, доставленных из муниципальных лечебно – профилактических учреждений в Свердловскую областную клиническую больницу №1. Внедрение научно-обоснованных подходов к обследованию и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа сократило пребывание больных в Отделении реанимации и интенсивной терапии с 4 до 3,2 суток, а летальность – на 17,2%.

Устойчиво снижается показатель госпитальной летальности от тяжелого панкреатита. – с 50% в 1996 г. до 11,2% в 2005 г. Сокращается, несмотря на увеличение числа больных панкреатитом, число больных, признанных инвалидами: в 2002 г.– 3,2%, в 2005 г.– 2,1%.

Учитывая позитивные сдвиги, достигнутые в обслуживании взрослых больных панкреонекрозом, отработаны методические подходы в системе организации экстренной реанимационной помощи детям, но отличие от взрослых, - при любых хирургических заболеваниях и травматических повреждениях. Распространение опыта организации экстренной медицинской помощи взрослым больным с тяжелым панкреатитом на всю сферу неотложной хирургии при любых критических ситуациях у детей и подростков, несмотря на различия кадрового обеспечения и медико-технического оснащения муниципальных учреждений по месту жительства, показало высокую эффективность разработанных и внедренных в Свердловской области системных мероприятий.

Разработанная концепция объединенной структуры территориального здравоохранения при неотложных, критических состояниях у детей в муниципальных образованиях сочетает в ходе обеспечения этапности и преемственности медицинской помощи консультативные, лечебные, диагностические возможности хирургии многопрофильной детской больницы областного подчинения и информационные, консультативные и эвакуационные возможности Территориального центра медицины катастроф и неотложных состояний.

Территориальный стандарт экстренной медицинской помощи детям с хирургической патологией предусматривает сбор информации и аналитическую оценку результатов деятельности всех медицинских учреждений на этапах обслуживания независимо от подчиненности.

Лечебно-эвакуационная тактика в интеграционной модели нацелена на перегоспитализацию детей в критических состояниях из муниципальных медицинских учреждений с ограниченными возможностями адекватной хирургической и реанимационной помощи.

В Заключении обобщены результаты исследования и представлены разработанные на примере Свердловской области особенности модернизации региональной системы организации экстренной медицинской помощи больным панкреонекрозом, включающей широкие комплексные организационно-методические и клинические мероприятия.

1. В настоящее время в процесс патоморфоза медицинской патологии населения России вовлекаются и состояния, требующие экстренной медицинской помощи:

– число больных, поступающих в стационары для получения помощи по причине неотложных, критических состояний при анутренних болезнях брюшной полости, увеличивается. Группу особенно нуждающихся в наблюдении и в помощи хирурга формируют, в основном, больные острым аппендицитом (33,6%), острым холециститом (20,1%) и острым панкреатитом (18,7%);

– с 2002 г. по 2006 г. сокращается число случаев острого аппендицита (-7,4%), прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (-16%), но одновременно увеличивается число больных острым панкреатитом (+27,4%).

2. Острый панкреатит занимает в Российской Федерации первое место среди неотложных состояний брюшной полости по числу смертельных исходов, которое увеличивается: 2002 г.– 3963 человека, 2003 г.– 3990, 2004 г.– 4098, 2005 г.– 4475, 2006 г.– 4458.

Расчетная частота панкреонекроза составляет, в среднем, 18,9 на 100 тыс населения с колебаниями по субъектам Федерации от 11,5 до 31, а по отношению к числу больных, доставленных в стационар по поводу острого панкреатита, - 17,7%.

При формировании показателя, характеризующего распространение острого панкреатита, в т.ч. и его тяжелых форм, важно учитывать социальную характеристику региона:

– чем плотнее, компактнее проживает население, тем выше показатель поступления больных острым панкреатитом в стационар с целью получения экстренной медицинской помощи, в т.ч. хирургической (r = +0,381; 002<Р<

– чем меньше плотность населения, тем больше доля больных острым панкреатитом, доставляемых в стационар позже 24 часов после начала заболевания (r = – 0,49; 0,01< Р< 0,001).

3. В ходе реформирования системы государственного управления при разграничении функций и финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Свердловской области реализована оптимальная для региона комплексная система хирургической помощи больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней брюшной полости, в т.ч. больным панкреонекрозом.

Эффективность и устойчивость системы на региональном уровне обеспечивается

– научно обоснованным мониторингом экстренной медицинской помощи как в Российской Федерации, так и за рубежом;

– контролем за распространенностью и структурой критических состояний у населения по статистическим данным учреждений здравоохранения;

– адекватным проблеме ресурсным обеспечением экстренной медицинской

– комплексом административных, организационных и методических мероприятий;

– методологическим обоснованием синдромного подхода при разработке территориальных стандартов;

– формированием терапевтического стандарта инфекционно-воспалительного синдрома, включающего и острый панкреатит;

– разработкой тактики обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа, в т.ч. с панкреонекрозом.

4. Муниципальная сеть стационарных хирургических отделений способна обеспечить населению экстренную медицинскую хирургическую помощь лишь при организационной, методической и практической поддержке учреждений регионального подчинения.

Так, здравоохранение Свердловской области располагает системой хирургических отделений мощностью от 12 до 115 коек различного лицензионного уровня. Отделения пятого лицензионного уровня (8,6%) суммарной мощностью 285 коек находятся в областном центре, тогда как 65,9% хирургических отделений третьего лицензионного уровня на 2074 коек дислоцированы в больницах муниципального подчинения (60,3% лицензированного по хирургии коечного фонда).

5. Научно обоснованную и разработанную систему организации медицинской помощи больным панкреонекрозом на уровне субъекта Российской Федерации результативно обеспечивают:

– системный программно – целевой подход к организации методологического и практического обеспечения её;

– реорганизация структуры и функциональных обязанностей сотрудников, обеспечивающих экстренную медицинскую помощь больным с неотложными состояниями в клинике внутренних болезней, в частности, брюшной полости;

– последипломное повышение квалификации сотрудников, принимающих решение в вопросах стандартов оснащения, технологий обучения персонала, юридических и этических норм работы и поведения, в первую очередь, руководителей и старших ординаторов отделений анестезиологии и реаниматологии.

6. Синдромный подход продуктивен при разработке территориальных стандартов (протоколов) интенсивной терапии неотложных состояний на этапах лечения больных.

Выделенный в ходе многолетних исследований, проведенных в Свердловской области, набор из семи синдромов: острая сердечно-сосудистая недостаточность (25,7%); инфекционно-воспалительный синдром (17,3%); острая дыхательная недостаточность (5,4%); острая печеночная недостаточность (0,8%); острая почечная недостаточность(0,7%); острая церебральная недостаточность (17,9%); послеоперационный синдром (32,2%) – описывает практически весь спектр состояний пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии.

7. Разработка стандартов консервативного лечения и поддержки больных, поступивших с целью получения адекватной экстренной медицинской помощи вследствие развития неотложного состояния в клинике внутренних болезней в стационарных условиях на основе посиндромного подхода методологически оправдана.

Эффективность научно обоснованной тактики модернизации территориальных стандартов обследования и интенсивной терапии больных с синдромом системного воспалительного ответа при оказании экстренной медицинской помощи больным, поступающим в стационар, доказана.

8. Комплексный, системный подход к организации экстренной медицинской помощи населению Свердловской области обеспечил разносторонний положительный эффект в обслуживании больных острым панкреатитом, в т.ч. с тяжелыми и/или отягощенными формами его:

– вдвое выросли объемы ресурсного (финансового) обеспечения диагностики и лечения больных острым панкреатитом в условиях стационара, стоимость одного дня пребывания больного на больничной койке увеличилась со 121,2 руб в 2002 г. до 212,7 руб – в 2005г;