DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 06.09.2006

Материалы

загрузка...

Закономерности и клиническое значение ремоделирования правого желудочка сердца при гипертонической болезни, постинфарктном кардиосклерозе и дилатационной кардиомиопатии

Мазур Вера Вячеславовна, 06.09.2006

 

Ремоделирование правого желудочка при прогрессировании ХСН у больных ПИКС существенно отличается от ремоделирования левого. Во-первых, КДОПЖ на I и IIА стадиях ХСН у больных ПИКС практически не отличается от показателяй здоровых лиц, но на IIБ стадии возрастает в 1,5 раза. Во-вторых, СДПЖ и ДДПЖ у больных ПИКС на I стадии ХСН достоверно меньше, чем у здоровых лиц и в среднем составляет 91% от показателей контрольной группы. На IIА стадии ХСН средние величины СДПЖ и ДДПЖ возрастают соответственно до 97 и 94% от показателя здоровых лиц, а на IIБ стадии — до 111 и 99%. В-третьих, ФВПЖ у больных ПИКС на I и IIА стадии ХСН практически не отличается от показателя здоровых лиц, а НДФПЖ встречаются очень редко. При этом рестриктивный вариант НДФПЖ на I стадии ХСН не встречается, а на IIА стадии выявляется у 10% обследованных. На IIБ стадии ХСН у больных ПИКС появляются тяжелые расстройства функционального состояния правого желудочка: средняя величина ФВПЖ уменьшается по сравнению с показателем контрольной группой в 1,5 раза, НДФПЖ отмечаются у подавляющего большинства больных, причем у каждого третьего они носят рестриктивный характер.

У больных ДКМП на I, IIА и IIБ стадии ХСН средние величины КДОЛЖ превышают показатель контрольной группы соответственно на 51, 86 и 104%. Средняя величина ДДЛЖ на I и IIА стадии ХСН практически не отличаются от показателя здоровых лиц, а на IIБ стадии превышает его на 11%. Выраженное возрастание объема левого желудочка при незначительном увеличении его длины свидетельствует о том, что он меняет свою форму, становится более шарообразным.

Средние величины КДОПЖ у больных ДКМП на I, IIА и IIБ стадии ХСН превышают показатель контрольной группы на 19, 37 и 63%. Средняя величина ДДПЖ на I и IIА стадии ХСН больше, чем в контрольной группе на 8%, а на IIБ стадии — на 18%. Учитывая особенности геометрии правого желудочка, по отношению к его полости было бы некорректным употреблять термин «сферичность», однако, можно сказать, что за счет преимущественного увеличения поперечных размеров правого желудочка сферичную форму приобретает его свободная стенка и сердце в целом.

Изменение «геометрии» желудочков сердца при прогрессировании ХСН тесно связано с изменением их функционального состояния. Так, средняя величина ФВЛЖ у больных ДКМП на I стадии ХСН меньше, чем у здоровых лиц в 1,5 раза, а на IIА и IIБ стадии — более чем в 2 раза. Снижение ФВПЖ при прогрессировании ХСН несколько менее выражено. Средняя величина этого показателя у больных ДКМП на I и IIА стадии в 1,3 раза, а на IIБ стадии в 1,8 раза меньше, чем у здоровых лиц.

НДФЛЖ выявлено у большинства больных ДКМП на I стадии ХСН и у всех больных на IIА и IIБ стадии. При этом рестриктивный тип НДФЛЖ отмечался у каждого третьего больного на I стадии ХСН, у подавляющего большинства на IIА стадии, и у всех больных на IIБ стадии ХСН. НДФПЖ отмечалось у половины больных ДКМП на I стадии ХСН и у всех обследованных на IIА и IIБ стадии. Рестриктивный вариант дисфункции на I стадии ХСН не встречался, на IIА стадии отмечался у 1/3 больных, а на IIБ стадии — в 2 случаях из 3.

На I стадии ХСН между больными ДКМП и ПИКС не выявляется статистически значимых различий по длине и объему левого желудочка и величине его фракции выброса. НДФЛЖ у больных ДКМП и ПИКС выявляются одинаково часто, однако рестриктивный вариант диастолической дисфункции у больных ДКМП встречается в 11 раз чаще, чем у больных ПИКС. Различия между больными ДКМП и ПИКС по состоянию правого желудочка сердца на I стадии ХСН выражены достаточно резко. Средняя величина КДОПЖ у больных ДКМП превышает показатель больных ПИКС на 16.6%, СДПЖ — на 33,5%, ДДПЖ — на 18,4%. ФВПЖ у больных ДКМП в 1,3 раза меньше, чем у больных ПИКС. НДФПЖ у больных ДКМП выявляется в 6 раз чаще, чем у больных ПИКС. Между больными ДКМП и ПИКС на I стадии ХСН не выявляется различий средних величин отношения КДОЛЖ/КДОПЖ, однако, средние величины отношения СДЛЖ/СДПЖ и ДДЛЖ/ДДПЖ в рассматриваемых группах больных отличаются весьма существенно.

На IIА стадии ХСН у больных ДКМП и ПИКС практически не различаются средние величины КДОЛЖ, и ДДЛЖ. СДЛЖ у больных ДКМП меньше, чем у больных ПИКС на 11%, а ФВЛЖ — в 1,3 раза. НДФЛЖ выявляются у всех обследованных, причем у большинства — по рестриктивному типу. Различия между больными ДКМП и ПИКС по состоянию правого желудочка сердца на IIА стадии ХСН оказались не менее выраженными, чем на I стадии. Так, средняя величина КДОПЖ у больных ДКМП превышала показатель больных ПИКС на 29,0%, СДПЖ — на 27,6%, ДДПЖ — на 15%. Как и на I стадии ХСН на IIА стадии между больными ДКМП и ПИКС не было различий по величине отношения КДОЛЖ/КДОПЖ, но сохранялись статистически значимые различия средних величин отношений СДЛЖ/СДПЖ и ДДЛЖ/ДДПЖ.

На IIБ стадии ХСН между больными ДКМП и ПИКС не выявляется статистически значимых различий средних величин КДОЛЖ и ДДЛЖ. СДЛЖ у больных ДКМП, как и на IIА стадии ХСН, достоверно меньше, чем у больных ПИКС. Следует отметить, что на IIБ стадии ХСН исчезают различия между больными ДКМП и ПИКС по величине ФВЛЖ и характеру диастолической дисфункции: у всех больных ДКМП и у подавляющего большинства больных ПИКС выявляется ее рестриктивный вариант. Кроме того, на IIБ стадии ХСН исчезает большинство различий между больными ДКМП и ПИКС по состоянию правого желудочка сердца. Статистически значимыми остаются различия по СДПЖ и ДДПЖ: у больных ДКМП средняя величина СДПЖ превышает показатель больных ПИКС на 24,3%, а ДДПЖ — на 19,1%. На IIБ стадии ХСН между больными ДКМП и ПИКС не выявляется различий по средним величинам отношения КДОЛЖ/КДОПЖ, однако, межгрупповые различия средних величин СДЛЖ/СДПЖ и ДДЛЖ/ДДПЖ остаются статистически значимыми.

Таким образом, на любой стадии ХСН отношение систолической длины длины левого желудочка к систолической длине правого у больных ПИКС существенно и достоверно больше, чем у больных ДКМП, что создает предпосылки для использования этого показателя при дифференциальной диагностики ишемической и неишемической дилатации сердца.

У больных гипертонической болезнью мужчин нарастание гипертрофии левого желудочка ассоциируется с увеличением толщины свободной стенки и, особенно, межжелудочковой перегородки без увеличения размеров и объема полости левого желудочка, но с достоверным уменьшением длины правого желудочка. У женщин, больных гипертонической болезнью, выраженная гипертрофия левого желудочка ассоциируется с увеличением объема как левого, так и правого желудочка сердца и недостаточным снижением артериального давления в ночное время.

Для изолированной систолической артериальной гипертензии характерна изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки, для систоло-диастолической артериальной гипертензии — симметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка.

Гипертрофия межжелудочковой перегородки нарушает начальный этап диастолического наполнения левого желудочка, что проявляется увеличением времени изоволюмического расслабления левого желудочка и снижением пиковой скорости раннего трансмитрального кровотока, но не влияет на диастолическую функцию правого желудочка.

Гипертрофия свободной стенки левого желудочка нарушает конечный этап раннего диастолического наполнения как левого, так и правого желудочка, что проявляется увеличением времени замедления их раннего наполнения, а также предсердную фазу наполнения левого желудочка, что проявляется снижением пиковой скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий.

Обширное постинфарктное поражение межжелудочковой перегородки, по сравнению с поражением свободной стенки левого желудочка, сопровождается более тяжелыми нарушениями продольной систолической и диастолической функции левого желудочка, а также более выраженной дилатацией и систолической дисфункцией правого желудочка.

При обширном постинфарктном поражении межжелудочковой перегородки нарушение диастолической функции левого желудочка связано, преимущественно, с увеличением времени изоволюмического расслабления и снижением пиковой скорости раннего трансмитрального кровотока, а при поражении свободной стенки — с выраженным увеличением времени замедления раннего наполнения.

Обширное постинфарктное поражение свободной стенки левого желудочка практически не сказывается на состоянии диастолической функции правого желудочка сердца. Напротив, обширное поражение межжелудочковой перегородки резко нарушает диастолическую функцию правого желудочка, вплоть до развития ее рестриктивных расстройств.

На I стадии хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом увеличивается длина и объем левого желудочка, что сопровождается умеренным снижением фракции выброса и нерестриктивной диастолической дисфункцией. Ремоделирование правого желудочка проявляется уменьшением его длины. У больных дилатационной кардиомиопатией отмечаются умеренная дилатация обоих желудочков сердца, снижение их систолической функции и преимущественно нерестриктивные нарушения диастолической функции.

На IIА стадии хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом возрастает длина и объем левого желудочка, ухудшается его систолическая функция, развивается рестриктивная диастолическая дисфункция. Состояние правого желудочка практически не изменяется. У больных дилатационной кардиомиопатией нарастает дилатация обоих желудочков сердца, снижается систолическая функция левого желудочка и резко прогрессирует его диастолическая дисфункция. Функциональное состояние правого желудочка существенно не изменяется.

На IIБ стадии хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом продолжает нарастать дилатация и дисфункция левого желудочка, развивается дилатация правого желудочка, снижается его фракция выброса и появляется диастолическая дисфункция, в том числе, рестриктивная. У больных дилатационной кардиомиопатией продолжает нарастать дилатация обоих желудочков без существенного нарастания дисфункции левого желудочка, но с резким ухудшением систолической и диастолической функции правого желудочка.

На любой стадии хронической сердечной недостаточности отношение длины левого желудочка к длине правого у больных постинфарктным кардиосклерозом существенно и достоверно больше, чем у больных дилатационной кардиомиопатией, что создает предпосылки для использования этого показателя при дифференциальной диагностики ишемической и неишемической дилатации сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для дифференциальной диагностики дилатации сердца, связанной с дилатационной кардиомиопатией и ишемическим поражением миокарда, можно использовать величину отношения систолической длины левого желудочка (СДЛЖ) к систолической длине правого (СДПЖ), которые измеряются из апикального доступа в четырехкамерной позиции и принимаются равными расстоянию от верхушки желудочка до середины плоскости соответствующего фиброзного кольца (на рисунке: 1 — СДЛЖ, 2 — СДПЖ). Величина отношения СДЛЖ/СДПЖ, не превышающая 1,2, свидетельстует в пользу дилатационной кардиомиопатии, более высокие величины этого отношения указывают на постинфарктный кардиосклероз. Чувствительность данного признака равна 98,8%, специфичность — 93,6%, прогностическое значение положительного результата 87,9%, прогностическое значение отрицательного результата

При оценке тяжести состояния больных инфарктом миокарда и определении прогноза следует учитывать, что обширное поражение межжелудочковой перегородки, в отличие от поражения свободной стенки левого желудочка, сопровождается тяжелыми нарушениями функционального состояния правого желудочка и более частым развитием правожелудочковой недостаточности.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Мазур, Е.С. Механизмы поддержания артериального давления при инфаркте миокарда [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий». — С.Пб, 1995. — С. 161–162.

Мазур, Е.С. Эффективность лечения гипертонической болезни эналаприлом с учетом результатов суточного мониторирования артериального давления [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов . — Челябинск, 1996. — С. 77–78.

Мазур, Е.С. Сравнительная оценка эффективности гипотензивной терапии по уровню однократно измеренного артериального давления и результатам его суточного мониторирования [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Сборник научных трудов «Новые направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у населения Тверской области». — Тверь, 1996. — С. 48–50.

Мазур, В.В. Системный подход при анализе результатов многочасового мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией [Текст] / В.В. Мазур // Сборник научных трудов «Клиническая и экспериментальная кардиология: сборник научных трудов». — Тверь, 1996. — С. 75–78.

Мазур, Е.С. Влияние гипертрофии левого желудочка сердца на эффективность гипотензивной терапии и суточный профиль артериального давления у больных эссенциальной гипертонией [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы медицины и организации здравоохранения в Тверской области». — Тверь, 1997. — С. 29.

Волков, В.С. Влияние хронической сердечной недостаточности на суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.С. Волков, Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Сборник научных трудов «Хроническая сердечная недостаточность». — Оренбург, 1998. — С. 35.

Волков, В.С. О клиническом значении уменьшения ночного снижения артериального давления у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.С. Волков, Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Кардиология. — 1999. — № 12. — С.

Мазур, Е.С. О клиническом значении вариабельности артериального давления при гипертонической болезни [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Тарапевтический архив. — 1999. — № 1. — С. 22–25.

Мазур, В.В. Возрастно-половые особенности артериальной гипертонии и вторичных изменений со стороны сердца у больных гипертонической болезнью [Текст] / В.В. Мазур // Сб. тезисов. — Жуковский, 1999. — С. 153–156.

Мазур, Е.С. Суточный профиль артериального давления и особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Российский кардиологический журнал. — 1999. — № 4. — С. 97.

Мазур, В.В. Взаимосвязь структурных и функциональных особенностей левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией [Текст] / В.В. Мазур, И.М. Омар // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». — Москва, 2000. — С. 183.

. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». Москва 2000; 183 (соавт.

Мазур, В.В. Оценка функционального состояния левого желудочка сердца по данным эхокардиографического исследования [Текст] / В.В. Мазур, И.М. Омар // Губернские медицинские вести. — 2000. — №6. — С. 8–10.

Мазур, Е.С. Способ диагностики артериальной гипертензии и определения ее тяжести по данным суточного мониторирования артериального давления Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур // Изобретения и полезные модели. — 2001. — № 8. — Ч. 1. — С. 236.

Мазур, В.В. Суточный профиль артериального давления и особенности ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией [Текст] / В.В.Мазур, И.М. Омар // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». — М., 2001. — С. 231.

Мазур, Е.С. Состояние левого желудочка сердца и суточный ритм артериального давления у больных стенокардией напряжения с эпизодами безболевой ишемии миокарда [Текст] / Е.С. Мазур, В.В. Мазур, И.М. Омар, Б.С. Тхинд // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». — Москва, 2001. — С. 236.