DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций


Мышечно- фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение)

Стефаниди Александр Владимирович, 06.03.2010

 

Двустороннее расслабление большой ягодичной мышцы 157 59,7 104 77,0 51 53,1 39 57,4

Одностор. расслабление

большой ягодичной мышцы 62 23,6 31 23 % 44 45,8 29 42,6

Дисбаланс пояснично-подвздошных мышц 154 58,5 135 100 26 27,1 37 54,4

Двустор. расслабление

пояснично-подвздошных мышц 43 16,4 – – 67 69,8 8 11,8

Двустор. укорочение

пояснично-подвздошных мышц 66 25,1 – – 3 3,1 23 33,8

Гетеролатерал. дисбаланс

косых мышц живота 93 35,4 98 72,1 – – 14 20,6

Укорочение косых мышц живота 51 19,4 7 5,1 – – 3 4,4

Укороч-е поперечных мышц живота 47 17,9 38 28,1 57 59,4 58 85,3

Двустор. расслабление

прямых и косых мышц живота 103 39,2 20 14,8 96 100 68 100

Дисбаланс квадратных мышц поясницы 216 82,2 24 17,8 96 100 42 61,8

Укорочение экстензоров поясницы 263 100 135 100 96 100 68 100

Укорочение экстензоров бедра 73 27,8 135 100 76 79,2 68 100

Анализ частоты выявления соматических дисфункций по уровням у пациентов с МФБС в области поясницы выявил неоднородность в зависимости от клинического варианта (Рис.1). У всех пациентов МФБС I клинического варианта выявили соматические дисфункции краниоцервикального перехода и верхнего шейного отдела позвоночника. Более чем у 90% пациентов с МФБС II клинического варианта имелись соматические дисфункции краниоцервикального перехода, ВНЧС, суставов стоп. 93% пациентов с МФБС III клинического варианта имели признаки нарушения венозного и лимфатического оттока. Все пациенты с МФБС IV клинического варианта имели дисфункцию крестцово-копчикового сочленения.

Рис. 1. Частота соматических дисфункций (%).

При анализе походки у 47% от общего числа обследованных наблюдали отсутствие синхронизированного движения рук. У 77 пациентов (28%) в фазе опоры наблюдалась односторонняя, а у 14 пациентов (5%) - двусторонняя внутренняя ротация стопы. У 6% пациентов определялась односторонняя походка Тренделенбурга, указывающая на функциональную слабость отводящих мышц бедра (малой и средней ягодичной). У 100% пациентов II группы большая и средняя ягодичные мышцы не включались в движение в фазе

Анализ постурального дисбаланса мышц у пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами в области поясницы, ягодичной области и нижних конечностей выявил три основных типа изменений двигательного стереотипа.

I тип – синдром патологической стабилизации локомоторной синергии: сочетание диагонально-контрлатерального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц, интегрированных в паттерн походки.

Клинически данный синдром проявляется укорочением флексоров: с одной стороны верхней конечности (большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной мышцы), а с другой – нижней конечности (пояснично-подвздошной, прямой мышцы бедра и внутренней косой мышцы живота). С другой стороны обратная картина – вышеуказанные мышцы диагонально-контрлатерально расслабляются. На стороне расслабленных сгибателей бедра расслабляются трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца.

На дорзальной поверхности тела диагонально-контрлатерально синергично связаны широчайшей мышцы спины, трицепс, большая ягодичная мышцы, экстензоры бедра.

II тип – синдром патологической стабилизации разгибательной синергии:

сочетание вентро-дорзального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц. Вследствие слабости абдоминальных мышц, развивается передняя ротация тазовых костей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести вперед, в результате компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров поясницы.

III тип – синдром патологической стабилизации сгибательной синергии – формируется при двустороннем расслаблении больших ягодичных мышц, двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Компенсаторно повышается тонус мышц экстензоров бедра и голени.

Анализ нейрофизиологической литературы позволил нам сделать предположение, что причиной формирования вышеназванных синдромов является патологическая активность врожденных позо-тонических рефлексов, в частности шейных тонических рефлексов, с проприорецепторов мышц шеи (Магнус Р.,1962). В эксперименте показано, что при повороте головы повышается тонус сгибателей ноги с противоположной стороны, при наклоне головы вперед тонус в сгибателях ног усиливается, а при запрокидывании головы назад – уменьшается. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение тонуса мышц-экстензоров на стороне, соответствующей наклону (Левик Ю.С., 2006).

3.2.1.Клинические особенности МФБС поясничной локализации, усиливающегося при движении в поясничном отделе позвоночника

Для пациентов этой группы (263 человека) характерно острое начало после неадекватной динамической физической нагрузки.

У 115 пациентов этой группы (43,7%) боль усиливалась при флексии туловища, у 67 пациентов (25,4%) – при экстензии туловища, у 18 пациентов (6,9%) – при латерофлексии, у 34 пациентов (12,9%) – при ротации туловища в одну сторону, а у 29 пациентов (11,1%) – при любом движении туловища.

Триггерные точки в прямой, косых мышцах живота, большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра – в брюшке мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа позволило выявить следующие варианты патобиомеханических изменений:

Функциональная слабость мышц-агонистов с динамической перегрузкой мышц-синергистов и формированием в них миофасциальных триггерных пунктов – характерно для пациентов с нарушением флексии туловища.

Укорочение мышц-антагонистов, что нарушало паттерн движения, ограничивало его объем и приводило к функциональной перегрузке мышц-агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов – характерно для пациентов с нарушением экстензии и ротации туловища.

Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов – самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах и в мышцах-антагонистах.

У пациентов с нарушением флексии туловища (115 человек) агонисты этого движения – прямые мышцы живота – не включались в движение или включались с запаздыванием (100%). Функциональная слабость мышц-агонистов приводила к статической и динамической перегрузке мышц-синергистов – подвздошно-поясничных мышц и формированию в них миофасциальных триггерных пунктов. Пациенты выполняли сгибание преимущественно в грудопоясничном переходе и тазобедренных суставах, а в поясничном отделе вместо формирования кифоза, выявлялся сглаженный лордоз, что приводило к перегрузке нижних поясничных ПДС. Верхняя часть тела опускалась не равномерно вперед и вниз, а вперед-вниз-латерально. Ограничение флексии сочеталось с ограничением бокового наклона и ротации в сторону функционально слабой подвздошно-поясничной мышцы. Возможно, что триггерные точки, в местах прикрепления абдоминальных мышц, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активировали обратный миотатический рефлекс, что приводило к гиповозбудимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов – экстензоров поясницы.

У всех пациентов с ограничением экстензии и(или) ротации и(или) латерофлексии туловища (119 человек) выявляли визуальные критерии укорочения косых и поперечных мышц живота при одновременном расслаблении прямых мышц живота, также у большинства (73 чел.) определялись признаки дисбаланса (укорочения с одной стороны и расслабления с другой) подвздошно-поясничных мышц. У 87 пациентов (73%) наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, с другой стороны внутренней косой мышцы живота. У остальных 32 пациентов (27%) наблюдали признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц или без такового. У пациентов с ограничением латерофлексии также выявляли укорочение квадратной мышцы поясницы на стороне, противоположной ограничению наклона. При укорочении внутренней косой мышцы живота визуально определяли сближение реберной дуги и тазовой кости на стороне поражения, ограничение латерофлексии пояснично-грудного отдела позвоночника в сторону, противоположенную гиперактивной мышце, и выявляли нарушение подвижности подвздошно-крестцового сочленения. При пальпации имела место выраженная болезненность мест прикрепления косой мышцы на ребрах, подвздошной ости и пупартовой связки. Также были характерны триггерные пункты в области малой ягодичной мышцы. При укорочении наружной косой мышцы живота визуально определялись приближение реберной дуги к лобковому симфизу и смещение лобковой кости краниально на стороне поражения. Выявляли болезненные мышечные уплотнения в области проксимального места прикрепления прямой мышцы бедра. Характерным было усиление боли в нижней части спины при разгибании туловища. Ротация туловища также усиливала поясничную боль. При укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактивности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. Флексия туловища у таких пациентов происходила не симметрично, а вперед плечом контрлатерально пораженной стороны. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдалась флексия пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе.

Анализ патобиомеханических нарушений у пациентов с острой МФБС поясничной локализации при движении в поясничном отделе позвоночника выявил региональный тонусно-силовой дисбаланс мышц разгибателей и мышц сгибателей туловища.

Практический вывод из этих данных состоит в том, что лечение поясничной боли в этой группе пациентов целесообразно начинать с расслабления мышц сгибателей туловища: прямых и косых мышц живота, подвздошно-поясничных