DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 03.10.2011

Материалы

загрузка...

Эндобронхиальная микрогемоциркуляция и клинико-морфофункциональная характеристика патологических процессов в бронхолегочной системе у больных хронической болезнью почек (клинико-экспериментальное исследование)

Щербань Наталья Анатольевна, 03.10.2011

 

Исследование коагуляционной активности плазмы проводилось на коагулометре Amelung KC 1A (Heinrich GmbH) с использованием набора реагентов НПО «Ренам» (Москва) для определения АЧТВ, плазминогена, протромбинового времени со стандартизированным растворимым тромбопластином с кальцием, РФМК, XIIа зависимого фибринолиза.

Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась на односрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion SIEMENS AG (Германия). Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали на аппарате «FUCUDA» (Япония) по стандартной методике. Фибробронхоскопия проводилась под местной аэрозольной анестезией 2% раствором лидокаина гидрохлорида с использованием фибробронхоскопов (BF – TE2, BF – РE, BF – 1Т40, BF – Р40) фирмы «Olympus» (Япония).

Изучение состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) во время проведения фибробронхоскопии по методике, разработанной Ю.С. Ландышевым, Е.С. Кравец с соавторами (Патент 2281684 Российской Федерации, МПК7 А61В1/267). Результаты исследования обрабатывали с помощью компьютерной программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови (LDF версия 2.20.0). Дальнейшая обработка результатов исследования включала в себя анализ допплерограмм, при котором определялись средние статистические величины перфузии тканей (ПМ, (, Кv), а также вейвлет-анализ с регистрацией амплитуд эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан), миогенных (Ам), дыхательных (Ад) и сердечных колебаний (Ас).

Для оценки баланса прессорных и депрессорных механизмов сосудистой регуляции использовали эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией и эндотелийнезависимую вазодилатацию при сублингвальном приеме нитроглицерина. Исследование выполнялось с использованием системы «ACUSON 128 ХP/10» (США), оснащенной линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц в триплексном режиме по стандартной методике, предложенной D.S. Celermajer et al.

Ультразвуковое исследование сосудов почек выполнялось на аппарате «Алока-5000» (Япония) методом дуплексного сканирования, датчиком конвексного формата в диапазоне частот от 2,5 до 6 МГц, из абдоминального и заднелатерального доступов.

Создание экспериментальной модели ХПН выполнено методом субтотальной нефрэктомии на 25 белых нелинейных половозрелых крысах-самцах массой 180-220г. Животные были разделены на три группы: 1-ая группа – 14 крыс с экспериментальной моделью ХПН, в лечении которых использовался дигидрокверцетин из расчета 1,6 мг/кг в сутки. 2-ая группа – 11 крыс, с экспериментальной моделью ХПН, не получавших лечение дигидрокверцетином. 3-я группа – 5 ложно оперированных крыс. Контрольную группу составили 5 здоровых крыс.

Гистоморфологическое исследование почек и легких у крыс проводилось через 8 и 12 недель после второго этапа оперативного вмешательства.

Эндобронхиальная биопсия выполнена 48 больным и проводилась из места установки световода после окончания записи ЛДФ-граммы.

Обработка биопсийного материала проводилась по методике Coalson Y. Y.,

Winter V. T. et al. (1986). Полутонкие срезы получали на ультрамикротоме «LKB-NOWA» (Швеция) с последующей окраской метиленовым синим, гематоксилин-эозином, Шик-реакцией по Мак-Манусу, резоцин-фуксином по Вейгерту. Микроскопирование и фотографирование осуществлялось на фотомикроскопе Microphot-FXA («NIKON», Япония) при увеличениях Х 25, 50, 150, 250 (иммерсия). Ультратонкие срезы изучали с помощью электронного микроскопа Technai G2 Spirit TWIN («FEI Company», Нидерланды) при увеличениях 20 000 – 85 000 раз после предварительного окрашивания уранил ацетатом и цитратом свинца.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Вид распределения в выборке уточнялся с помощью критерия Шапиро-Уилка. Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона – Манна - Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Наличие связи между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Связь считали сильной, если r ? 0,7; средней силы – при 0,5 ? r ? 0,7 и слабой - при r < 0,5. Уровень р < 0,05 определяли как статистически значимый. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M ± m).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональное исследование респираторной системы у больных хронической болезнью почек

При проведении комплексного клинико-функционального исследования респираторной системы с различной степенью почечной дисфункции, в том числе и получающих лечение гемодиализом, при котором установлено, что у 62,5% процентов больных ХБП имеется бронхолегочная патология (табл.1).

Таблица 1

Структура бронхолегочных осложнений при хронической болезни почек

Бронхолегочные осложнения I группа

(n=33) II группа

(n=38) III группа

(n=42) IV группа

(n=31) V группа (n=32)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Отек легких 5 15,2 3 7,9 2 4,8 2 6,5 15 46,9

Плевральный выпот 4 12,1 3 7,9 1 2,4 6 19,4 7 21,9

Пневмония 2 6,1 2 5,3 1 2,4 4 12,9 5 15,6

Интерстициальные

изменения в легких - - - - 7 16,7 16 51,6 14 43,7

Кальциноз легких - - - - - - -

Фиброателектазы - - - - - - 2 6,5 3 9,4

Пневмофиброз - - - - - - 5 16,1 13 40,6

Эмфизема - - - - - - 3 9,7 8 25

Дыхательная недостаточность 5 15,2 3 7,9 10 23,8 24 77,4 30 93,7

Уремический плеврит - - - - - - - - 3 9,4

Клинические проявления бронхолегочных осложнений у больных ХБП были вариабельны и зависели от стадии заболевания.

У 5 пациентов I группы клинические проявления были обусловлены выраженным нефротическим синдромом, осложнившимся отеком легких, двусторонним гидротораксом, сопровождавшиеся дыхательной недостаточностью, проявлявшиеся одышкой, кашелем, тяжестью в грудной клетке, эпизодами затрудненного дыхания. Интенсивность указанных изменений коррелировала с уровнем протеинурии (rs=0,57; р<0,05) и гипопротеинемии (r=0,64, р<0,05).

У 35 больных II группы отсутствовали признаки поражения бронхолегочной системы, однако при бронхоскопическом исследовании у 8 пациентов было выявлено бессимптомное течение вторичного эндобронхита.

У 2 больных III группы с сохраняющейся высокой активностью хронического гломерулонефрита и прогрессирующей утратой почечных функций наблюдалось развитие отека легких, сочетающегося с плевральным выпотом. Интерстициальные изменения легочной ткани по типу «матового стекла» выявлены у 7 больных ХБП, сопровождающиеся развитием умеренно выраженной гипоксемии.

В IV группе у 4 больных отмечалось бессимптомное течение гидроторакса. Рентгенологические признаки поражения бронхолегочной системы выявлялись у 26 больных с 4 стадией ХБП, тогда как клинические проявления дыхательной недостаточности имели место только у 12 пациентов. У 25 больных при физикальном исследовании не выявлено патологии дыхательной системы.

Структура бронхолегочных осложнений ХБП в 5 стадии заболевания на додиализном и диализном этапах была различна. Основные изменения в дыхательной системе в додиализном периоде были обусловлены выраженной гипергидратацией, что проявлялось отеком легких и массивным плевральным выпотом, а также уремическим поражением плевры, которое у 2 пациентов сочеталось с уремическим перикардитом. У 11 больных имела место выраженная легочно-сердечная недостаточность, которая развивалась на фоне значительной гипергидратации и проявлялась системными отеками, влажными мелкопузырчатыми хрипами или крепитацией, симметричным притуплением легочного звука в нижних отделах легких. В 83,3% случаев возникновению пневмонии способствовали застойные изменения в легких. Воспалительный процесс в легких у 66,7% пациентов осложнился дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, поражение бронхолегочной системы сопровождалось значительными нарушениями функции внешнего дыхания, обусловленными структурной перестройкой легочной ткани, в виде пневмофиброза, кальциноза легких, фиброателектазов, эмфиземы, а также развитием деформации грудной клетки вследствие остеодистрофических изменений ребер и позвонков.

Гипоксемия были выявлена у 40,9% больных ХБП, тогда как одышка беспокоила только 27,8% пациентов. Газовый состав капиллярной крови был изменен уже на ранних стадиях ХБП и ухудшался по мере прогрессирования заболевания (рис. 1).