DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 03.02.2012

Материалы

загрузка...

Восстановительное лечение посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей

Ударцев Евгений Юрьевич, 03.02.2012

 

На этом фоне продемонстрировали определенные улучшения реовазографические показатели: артериальный приток и венозный отток возросли на 12,6% и 21,2% соответственно (p<0,05), нормализовался тонус вен (отмечено достоверное снижение доли больных с наличием ВВ в 5,7 раза).

Вместе с тем, проводимое лечение не оказало позитивного влияния на структурные изменения компонентов сустава: по окончании лечения у больных основной группы содержание СЦ в СЖ уменьшилось в 1,02 раза (p>0,05), толщина хряща увеличилась в 1,01 раза (p>0,05), синовиальной оболочки – уменьшилась в 1,05 (p>0,05) раза.

При анализе отдаленных результатов лечения выявлено, что в течение первого года произошло значительное прогрессирование структурных изменений и функциональных нарушений - темпы прогрессирования в основной группе и группе сравнения составили 29,1 и 28,9 балла соответственно, что свидетельствовало об отсутствии значимых различий между сравниваемыми группами, в связи с чем проведенное восстановительное лечение у пациентов основной группы было признано неэффективным.

У больных с ПТОА ГСС III-й стадии (n=58), доминирующими синдромами у которых были боль(100%), медуллярная гипертензия (100%), повышенное внутрисуставное трение (100%), комбинированная контрактура сустава (100%), энтезопатия (76,7%), положительная динамика также была отмечена только в отношении функциональных нарушений c показателями ES 0,61±0,12 пункта в основной группе и 0,41±0,09 – в группе сравнения (p<0,05). Среди позитивных изменений после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения зафиксированы следующие достоверные улучшения функциональных показателей: в 1,33 (p<0,05) раза увеличилась биоэлектрическая активность мышц, в 1,62 раза (p<0,05) возросла амплитуда М-ответа, а его длительность – в 1,32 раза (p<0,05), возросло сгибание на 25,5% (p<0,05) и разгибания на 38,8% (p<0,05). Было отмечено также улучшение физической активности (суммарный индекс WOMAC уменьшился на 16,2%, p<0,05).

Характер изменения реовазографических показателей свидетельствовал о нормализации показателей регионарного кровотока: арериальный приток и венозный отток возросли в 1,13 и 1,15 раза соответственно (p<0,05), индекс венозного оттока снизился в 1,48 раза, а доля больных с наличием венозной волны снизилась в 2,35 раза (p<0,05).

Тем не менее, анализ межгрупповых показателей, характеризующих структурные изменения в хряще (его толщина незначительно увеличилась в 1,05 раза), синовиальной оболочке (недостоверное уменьшение толщины в 1,06 раза) свидетельствовал о необратимости патологических процессов в этих структурах и обоснованности восстановительного лечения только в отношении коррекции функциональных нарушений в пораженном суставе.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в течение первого года наблюдения у больных обеих групп произошла потеря достигнутой коррекции функциональных нарушений, вследствие чего ожидаемой стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса не произошло: темпы прогрессирования в основной группе и группе сравнения составили 27,4 и 26,8 баллов соответственно (p>0,05).

Таким образом, у больных с ПТОА ТБС, КС и ГСС III-й стадии восстановительное лечение оказалось неэффективным в отношении стимуляции репаративных реакций тканей сустава, не обеспечило стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса, поэтому его проведение оправданно лишь для улучшения функционального состояния, при этом позитивные результаты сохраняются непродолжительное время. Причиной таких исходов являются морфогистохимические особенности структурных компонентов сустава на этой стадии посттравматического остеоартроза.

Выполненные исследования позволили установить, что у этих больных характерными изменениями являются параллельно протекающие деструктивные и неполноценные репаративно-регенераторные процессы в хряще, сопровождающиеся выраженным субхондральным склерозом и появлением в подлежащей костной ткани очагов остеопороза, изменением формы сустава, разволокнением и деструкцией хряща в нагружаемых зонах, появлением обширных бесклеточных участков.

Изменения синовиальной оболочки (СО) характеризуются хроническим гиперпластическим синовитом с нарушением транскапиллярного и транссиновиального обмена, гипертрофией синовиальной оболочки и ворсин, выраженной диффузной пролиферацией синовиоцитов, резким увеличением количества и извитости сосудов микроциркуляторного русла и лимфатических капилляров, нарушением гистогематического барьера, васкуляризации и лимфосорбции. В хрящевой ткани содержание протеогликанов и гликозаминогликанов было низким, с высоким содержанием низкополимерных молекул. В СЖ преобладают низкополимерные молекулы ПГ/ГАГ, с низкой полимерностью гиалуроновой кислоты и отсутствием комплекса гиалуроновая кислота/протеогликаны.

В этих условиях стимуляция репаративных процессов в структурных компонентах сустава была невозможной, что объясняет полученные результаты лечения. По этой причине больным с III-й стадией ПТОА показано хирургическое лечение.

Подытоживая результаты проведенного исследования, можно говорить о том, что применение разработанной системы восстановительного лечения больных с I и II стадиями ПТОА позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома на 36,1%, увеличить объемы движений в суставах на 39,6%, повысить функциональную активность на 29,3%, снизить темпы прогрессирования заболевания на 52,4%. улучшить ближайшие результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом на 33,5%, гонартрозом - на 47,7%, крузартрозом - на 30,6%. Изучение отдаленных результатов лечения этой категории больных с пятилетним сроком наблюдения показало, что ежегодное лечение с применением разработанных программ восстановительного лечения способствует снижению темпов прогрессирования дистрофического процесса в тазобедренном суставе на 55,1%, в коленном - на 49,1%, в голеностопном - на 52,3%.

Результаты медицинской реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

У 35 больных с ПТОА ТБС III-й стадии МР была проведена в сроки 4-6 месяцев после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС), из них у 17 пациентов (48,6%) с использованием разработанной методики.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что предложенная методика МР позволила у больных основной группы добиться улучшений по целой группе изучаемых показателей относительно группы сравнения: улучшения физической активности со снижением суммарного индекса WOMAC на 28,2% (p<0,05); улучшения функции сустава в виде увеличения объемов движений в суставе: зарегистрировано увеличение сгибания, отведения, наружной и внутренней ротации на 13,5%, 17,3%, 25,7% и 30,8% соответственно (p<0,05).

Также была достигнута коррекция вазоциркуляторных нарушений с увеличением реографического индекса и реографического показателя на 21,3% и 43,1% соответственно (p<0,05); уменьшение дикротического индекса на 33,5% (p<0,05) и ИВО на 47,3% (p<0,05); коррекция вегетативных нарушений с увеличением показателей ТР и МВ1/ДВ на 46,1% и 46,2% соответственно (p<0,05); зарегистрирована нормализация состояния нервно-мышечного аппарата конечности в виде увеличения БА мышц на 17,5% (p<0,05), амплитуды М-ответа и его длительности на 32,1% и 26,8% соответственно (p<0,05).

В конечном итоге, эффективность МР по величине ЕS у пациентов основной группы с ПТОА ТБС III-й стадии была лучше на 73,7%, чем у больных в группе сравнения.

У 68 больных с ПТОА КС III-Й стадии медицинская реабилитация была проведена в сроки 4-6 месяцев после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), из них у 35 (51,5%) больных (основная группа) с применением разработанной методики, у которых улучшилась физическая активность на 28,4% (p<0,05) и функция сустава - сгибание возросло на 41,8% (p<0,05).

Также у этих больных был зарегистрирован регресс регионарных сосудистых нарушений: произошло увеличение артериального притока и улучшение венозного оттока: скорости артериального и венозного объемного кровотока возросли на 12,3% и 36,6% соответственно (p<0,05), реографический индекс и реографический показатель увеличились на 36,1% и 47,9% соответственно (p<0,05), с одновременным снижением ИВО на 49,7% (p<0,05) и уменьшением доли больных с наличием венозной волны на 69,1% (p<0,05).

Отмечено также улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности: БА мышц, амплитуда М-ответа и его длительность возросли на 35,2%, 42,1% и 27,5% соответственно (p<0,05), наряду с нормализацией баланса ВНС - значение ТР, ДВ и соотношение МВ1/ДВ возросли на 55,6%, 53,7% и 50,6% соответственно (p<0,05).

В конечном итоге, эффективность МР по величине ES у рассматриваемых пациентов основной группы была лучше на 72,5%, чем у больных в группе сравнения.

Полученные результаты позволяют говорить о значительном улучшении качества жизни таких пациентов в сравнении с теми больным, которым подобного курса восстановительных мероприятий после выполнения эндопротезирования проведено не было.

Профилактика посттравматического остеоартроза

Проведенные нами иммунологические исследования крови и цитологический анализ синовиальной жидкости позволили предложить способ профилактики ПТОА, основанный на иммунокоррекции в ранние сроки после травмы сустава на стадии травматического синовита, который мы использовали у 27 больных в возрасте 20-40 лет в период 2-4 недели после закрытой травмы коленного сустава (группа А1) и сравнили с аналогичными по условиям включения пациентами группы А2, которым профилактических мероприятий против развития ПТОА не проводили.

После проведения радонотерапии у больных группы А1 относительно пациентов в группе А2 позитивные изменения произошли в системе Т- и В-клеточного иммунитета. К их числу были отнесены снижение фагоцитарного индекса на 16,6% (р<0,05), относительного количества лимфоцитов на 11,2% (р<0,05), общих Т-клеток на 13,8% (р<0,05), Т-хелперов на 14,9% (р<0,05), Т-киллеров на 23,8% (р<0,05), уменьшение иммунорегуляторного индекса на 35,6% (р<0,05), снижение концентрации IgG на 29,1% (р<0,05), IgM на 24,4 (р<0,05), IgE на 25% (р<0,05) и количества циркулирующих иммунных комплексов на 40,4% (р<0,05).

Также было отмечено повышение содержания в сыворотке крови уровня противовоспалительных цитокинов: IL-1-AR на 14,6% (р<0,05), интерлейкина-4 на 27,1% (р<0,05), интерлейкина-10 на 44,8% (р<0,05), интерферона-? на 17,2% (р<0,05), ЛФ на 33,8% (р<0,05), снижение концентрации С-реактивного белка на 29,9% (р<0,05).

Наряду с положительной динамикой в иммунном статусе позитивные изменения были зафиксированы при цитологическом исследовании синовиальной жидкости, где на фоне уменьшения количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов на 20% (р<0,05), свидетельствующего о регрессе воспалительных изменений в суставе, произошло снижение на 46,2% (р<0,05) количества тканевых клеточных элементов – синовиоцитов, являющихся маркерами костно-хрящевой деструкции.

Таким образом, было установлено, что в раннем (2-4 недели) периоде после травмы на фоне проведения радонотерапии нормализуется общий иммунный статус и повышается уровень противовоспалительных цитокинов, при этом в полости сустава снижается активность первичных воспалительных и вторичных деструктивных процессов, что патогенетически оправдывает включение РТ в лечебные программы этой категории больных для уменьшения вероятности развития посттравматического остеоартроза.

Применение для профилактики ПТОА ГСС пролонгированной регионарной проводниковой анестезии седалищного и внутреннего кожного нерва голени у пациентов группы B1 относительно пациентов из группы B2, которым профилактических мероприятий против развития ПТОА не проводили, позволило в короткие сроки купировать посттравматический ангиоспазм в поврежденной конечности и улучшить метаболические процессы в тканях сустава. Ежедневно проводимая манипуляция способствовала стойкому восстановлению макро- и микроциркуляции и метаболизма тканей к 3-4-му дню после травмы. По данным проведенных ангиологических исследований было установлено, что применение этого метода позволило к 3-4 дню после травмы добиться улучшения показателей регионарного кровообращения в виде повышения реографического показателя на 33,4% (p<0,05) относительно такового в группе B2, что характеризовало увеличение артериального притока; снижения дикротического индекса на 20,3% (p<0,05), свидетельствующего о снижении спазма сосудов микроциркуляторного русла; уменьшения индекса венозного оттока на 16,5% (p<0,05), характеризующего улучшение венозного кровообращения, а повышение в 10,5 раз температурного градиента (p<0,05) свидетельствовало о значительной активизации метаболизма в тканях поврежденного сустава.

При этом надо отметить, что в указанные сроки подобного характера улучшений у 31 больного группы B2 с аналогичными повреждениями ГСС, у которых этот способ не применяли, отмечено не было.

Отдаленные результаты лечения у больных групп B1 и B2 были изучены в сроки от двух до трех лет: развитие ПТОА в группе B1 было зафиксировано лишь у 13,9% человек, тогда как у пациентов группы B2, у которых не применяли разработанных методов специальной профилактики, аналогичный показатель составил 24,3%. Эти наблюдения позволили сделать вывод о том, что нормализация регионарного кровообращения в первые часы и сутки после травмы голеностопного сустава снижает вероятность развития дегенеративно-дистрофических процессов в тканях сустава на 42,8%, что позволяет считать способ патогенетически обоснованным и эффективным для профилактики посттравматического остеоартроза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, итогом настоящей работы стало создание системы восстановительного лечения больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на основе оценки структурных и функциональных нарушений в зависимости клинико-патогенетических особенностей различных стадий заболевания и их коррекции сочетанным применением лечебных физических факторов и медикаментозных средств.

Проведенное исследование позволило также определить и уточнить патогенетические механизмы посттравматического синовиального воспаления и его роль в возникновении хрящевой деструкции, морфогистохимические особенности структурных компонентов сустава на разных стадиях заболевания, клинико-патогенетические особенности заболевания в зависимости от локализации и стадии процесса, возможности консервативной терапии в поддержании потенциала регенерации суставного хряща на ранних стадиях посттравматического остеоартроза, роль и место лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, патогенетические механизмы и возможности методов профилактики посттравматического остеоартроза коленного и голеностопного сустава.

В процессе выполнения работы также было установлено, что улучшение ближайших результатов лечения и значительное снижение темпов прогрессирования заболевания у больных с ПТОА ТБС, КС и ГСС достигается за счет комплексного клинико-диагностического подхода, рассматривающего сустав как единую систему; верификации и количественной оценке структурных и функциональных нарушений в пораженном суставе, выявлении клинических патогенетических и морфогистохимических особенностей заболевания на различных стадиях; дифференцированной патогенетической терапии на каждой стадии и локализации посттравматического остеоартроза на основе суммации и взаимного потенцирования лечебных эффектов, использованных физических факторов и медикаментозных средств; применению патогенетически обоснованных методов профилактики посттравматического остеоартроза.

При I и II стадии посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностпоного суставов наблюдаются поверхностные очаговые изменения в суставном хряще, но сохраняются синтетические потенции синовии и хондроцитов, что позволяет проводить у таких пациентов восстановительное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений в структурах сустава, а также стимуляцию лимфо- и кровотока путем использования лечебных физических факторов и базисной медикаментозной терапии, для достижения стабилизации патологических процессов в пораженном суставе. Посттравматический остеоартроз III стадии характеризуется обширными деструктивными процессами в суставном хряще и гиперпластическими воспалительными изменениями в синовиальной оболочке, резким нарушением синтеза гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов в синовии, в связи с чем развитие и индукция репаративных реакций, наряду со стабилизацией дегенеративно-дистрофического процесса, у таких больных становятся невозможными.

Разработанный диагностический алгоритм для определения этиопатогенеза клинических синдромов посттравматического остеоартроза в пораженном суставе позволяет установить патогенетические и клинические особенности течения патологических синдромокомплексов в зависимости от локализации и стадии заболевания, что обеспечивает оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий у таких пациентов.

У больных с посттравматическим коксартрозом I-й стадии оптимальной методикой восстановительного лечения является назначение радонотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным и бегущим магнитным полем, миостимуляции параартикулярных мышц. При II-й стадии заболевания наилучший эффект достигается при использовании лечебной программы, предусматривающей проведение бальнеорадонокинезиотерапии, прерывистой пневмокомпрессии конечности, «холодной» пелоидотерапии, подводного душа-массажа и локальной медикаментозной терапии хондропротекторами.

У больных с посттравматическим гонартрозом I-й стадии наилучший эффект обеспечивает методика восстановительного лечения, предусматривающая назначение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора и интерференцтерапии. На II-й стадии заболевания оптимальным является сочетание бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами.

У больных с посттравматическим крузартрозом I-й стадии оптимальной методикой восстановительного лечения является применение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора, «холодной» пелоидотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным магнитным полем; при II-й стадии заболевания целесообразно назначение лечебного комплекса, состоящего из бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, радонового альфа-аппликатора, миостимуляции параартикулярных мышц, магнитотерапии низкочастотным магнитным полем, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами с одновременной гидравлической дистенцией сустава.