DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 02.07.2009

Материалы

загрузка...

Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией

Синьков Сергей Васильевич, 02.07.2009

 

снижение АЧТВ 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение ПТВ 0,1 0,8 0,5 42,6

( уровня фибриногена 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение РФМК 0,3 0,2 0,2 0,4

повышение ПДФ 0,0 0,0 0,0 0,0

повышение D-димера 0,0 0,0 0,0 0,0

снижение Ао ЭлКоГ 0,1 0,0 0,2 0,2

повышение Ао ЭлКоГ 10,5 10,5 15,8 10,5

( агрегац. тромбоцит. 1,2 0,0 0,8 0,0

( агрегац. тромбоцит. 0,4 36,4 1,0 0,6

При определении чувствительности мы отвечали на вопрос – типичен ли оцениваемый признак для данной коагулопатии (другими словами – как часто он при ней встречается)? При определении специфичности мы отвечали на вопрос – как часто оцениваемый признак отсутствует у больных, не имеющих данную коагулопатию? Для определения значимости того или иного теста в диагностике изучаемой коагулопатии пользовались интегральным параметром, учитывающем значения чувствительности и специфичности - отношением вероятности положительного теста (LR+), что позволяло избежать ошибок статистического анализа. Величина LR+ более 10,0 указывала на большую вероятность наличия исследуемого признака при данной коагулопатии, а величина в 0,1 и менее – на большую вероятность отсутствия исследуемого признака при данной коагулопатии [Петри А., Сэбин К., 2003].

Значения LR+ для различных лабораторных нарушений гемостаза при той или иной коагулопатии (часть 2)

Характер лабораторных нарушений Вид коагулопатии

ДВС- синдром Печеночная коагулопатия Уремическая коагулопатия Гемодилюц. коагулопатия

( кол-ва тромбоцитов 10,0 15,0 15,7 75,2

повышение АЧТВ 5,3 4,0 7,0 73,0

снижение АЧТВ 1,3 3,1 0,0 0,0

повышение ПТВ 11,2 60,7 5,1 2,4

( уровня фибриногена 2,4 0,0 0,0 32,9

повышение РФМК 231,7 0,2 0,3 0,0

повышение ПДФ 769,2 0,0 0,0 0,0

повышение D-димера 110,2 0,0 0,0 0,0

снижение Ао ЭлКоГ 3,1 1,2 0,0 0,0

повышение Ао ЭлКоГ 324,1 10,6 31,6 120,4

( агрегац. тромбоцит. 0,6 0,4 0,0 0,0

( агрегац. тромбоцит. 3,3 1,0 42,4 0,9

Единственным гемостазиологическим тестом, изменяющимся при любой коагулопатии, был параметр электрокоагулограммы, характеризующий плотность образующегося сгустка, что еще раз подчеркивает значимость данного показателя, как интегрального маркера наличия коагулопатии.

Таким образом, оценка структурных свойств образующегося сгустка баланса между процессами коагуляции и фибринолиза по данным электрокоагулограммы позволяет сделать вывод о степени реактивности и компенсации системы гемостаза. На основании этого нами сформулированы характеристики степеней дисфункции системы гемостаза.

Степени дисфункции системы гемостаза

Компенсированная дисфункция гемостаза – различные нарушения, проявляющиеся количественными изменениями компонентов системы, не приводящие к структурным нарушениям образующегося сгустка. Система гемостаза в данном случае сбалансирована, а имеющиеся нарушения не предрасполагают к тромботическим или геморрагическим осложнениям. Гемостазиологическая коррекция не требуется.

Субкомпенсированная дисфункция гемостаза – различные нарушения, сопровождающиеся структурными изменениями образующегося сгустка. Система гемостаза разбалансирована, имеется возможность развития тромботических и/или геморрагических осложнений. Реализация осложнений будет зависеть от наличия предрасполагающих клинико-лабораторных факторов (шкала оценки риска развития коагулопатии – таблица 13). Требуется своевременная гемостазиологическая коррекция. Можно выделить два варианта субкомпенсированной дисфункции гемостаза:

1 вариант – тромботический – повышение гемостатического потенциала крови на фоне формирования плотного длительно существующего сгустка;

2 вариант – геморрагический – снижение гемостатического потенциала крови на фоне формирования рыхлого сгустка.

Декомпенсированная дисфункция гемостаза – имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения). Проблема прогнозирования в данной ситуации не актуальна, требуется немедленная интенсивная терапия.

Таким образом, необходимость коррекции гемостазиологических нарушений, в первую очередь, должна зависеть от степени компенсации системы гемостаза, определяемой на основе оценки структурных свойств образующегося сгустка (рисунок 2).

Рисунок 2. Принципы коррекции коагулопатии в зависимости от стадии процесса и степени компенсации системы гемостаза

Взаимосвязь между состоянием системы гемостаза и функциональным состоянием организма по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов (СМБП). Была изучена взаимосвязь между характеристиками СМБП и функциональным состоянием системы гемостаза у 126 больных контрольной группы. На первом этапе анализа была оценена корреляционная связь между уровнем постоянного потенциала (ПП) и различными параметрами гемостаза. Выявлены следующие корреляционные связи с величиной ПП:

прямая корреляционная связь средней силы с величиной Ао ЭлКоГ (r=0,530 (р<0,05));

прямая корреляционная связь средней силы с величиной ГП ЭлКоГ (r=0,528 (р<0,05)).

Полученные результаты подтверждают правильность концепции определения степени компенсации функционального состояния системы гемостаза на основе оценки структурных свойств образующегося сгустка (параметр Ао ЭлКоГ) и баланса между процессами коагуляции и фибринолиза (параметр ГП