DisCollection.ru

Авторефераты и темы диссертаций

Поступления 01.03.2008

Материалы

загрузка...

Система восстановительного лечения после операций аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования коронарных артерий

Аретинский Виталий Борисович, 01.03.2008

 

Результаты ХМ ЭКГ у больных ИБС, после операции АКШ. У большинства обследованных больных выявляются как предсердные, так и желудочковые аритмии сердца. Одиночные ПЭ регистрируется у 95% пациентов, при этом минимальное количество экстрасистол в сутки 47, а максимальное 1886. Парная и групповая ПЭ документируется почти у половины больных с максимальным количеством «пар и групп» до 169 в сутки. Удельный вес лиц с пароксизмами МА выявлен до 6,8 % и с пароксизмами СВТ до 3,8%. Желудочковую экстрасистолию выявили у 75% больных, при этом минимальное суточное количество экстрасистол 65, а максимальное 2437. Аллоритмированная ЖЭ регистрировалась у каждого пятого больного. Парная и групповая ЖЭ была документирована до 13,5 % обследованных, при максимальном количестве «пар и групп» до 1006 в сутки. У этих же больных при рутинном ЭКГ обследовании «попали» на момент регистрации: одиночные ПЭ у 15%, аллоритмированные ПЭ у 3%, одиночные ЖЭ – 3%, аллоритмированные ЖЭ у 1% больных. Регистрация ЭКГ, в течение коротких интервалов времени в состоянии покоя дает ошибочное представление о наличии сердечных аритмий у данной категории больных. Пациенты, после операции АКШ, с желудочковыми нарушениями ритма – группа повышенного риска. Использование ХМЭКГ позволило выявить наличие всех ишемических эпизодов (болевых и бессимптомных) у 20% больных после АКШ.

'ь как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда, при этом бессимптомная форма ишемии регистрировалась либо одинаково часто, либо даже чаще чем болевая.

Результаты исследования психологического состояния у больных ИБС после операции АКШ с помощью теста СМОЛ свидетельствуют о наличии у 36 % больных повышенных показателей по шкалам невротической триады, у 27 % - по шкале тревоги, у 24 % - по шкале шизотимии. При дальнейшем наблюдении у них отмечались депрессивные механизмы сопротивляемости послеоперационному стрессу, невротические симптомы и соматические жалобы субъективного характера, которые снижали эффективность программы реабилитации. Медико-психологическая реабилитация с помощью проведения цикла психотерапии в «Школе для больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования», включенной в протокол восстановительного лечения этой категории больных, показала себя как эффективный метод медико-психологической реабилитации.

Рис. 4. Динамика показателей СМОЛ (клинические шкалы) у больных ИБС после операции аорто-коронарного шунтирования

Результаты, представленные на рис.4, свидетельствуют о выраженном улучшении психического статуса в результате психологического вмешательства (снижение уровня невротизации больных, повышение их настроения и активности). Это подтверждают и результаты корреляционного анализа, согласно которым больший объем выполненной работы по данным ВЭМ взаимосвязан с более низким уровнем невротизации и более высоким уровнем качества жизни больных .

Изменения липидного спектра крови у больных ИБС после операции АКШ в процессе реабилитации. В результате лечения, все средне групповые показатели ЛСК достоверно улучшились и соответствовали целевому уровню.

Рис. 5. Изменения удельного веса больных "АКШ" с нецелевыми показателями.

Эффективность проведенного лечения отражает уменьшение удельного веса больных с отклонениями показателей ЛСК от целевых величин (рис 5). Удельный вес больных с нецелевым уровнем ОХС уменьшился в 4,5 раза, ХсЛНП в 14 раз. Удельный вес больных со сниженным уровнем ХсЛВП оставался высоким (37,5 %), хотя и снизился в 1,4 раза. Удельный вес больных с нецелевыми уровнями ОХС в группе «АКШ-ПИКС» в 1,9 раза меньше, чем в группе «АКШ-ИБС», ХсЛВП в 2,6 раза меньше, а больных с нецелевыми уровнями ХсЛНП среди пациентов группы «АКШ-ПИКС» нет.

Динамика показателей липидного спектра в процессе реабилитации у больных ИБС, после ЭВ коронарных артерий. В результате проведенного курса лечения среднегрупповые значения с высокой достоверностью изменились по таким показателям как: ОХС, ХсЛНП, И/А. При этом средне групповая величина ОХС равная 4,3ммоль/л ниже верхней границы «идеальной» нормы. Так же «идеальную» величину представляет после лечения и ХсЛНП (2,6ммоль/л). Удельный вес больных с нецелевыми показателями ОХС и ХсЛНП сократился в 4,2 и 6,0 раза. Удельный вес пациентов с отклонениями ХсЛВП и ТГ уменьшился в 1,3 и в 2,7 раза.

Оценка состояния системы гемостаза у больных ИБС, после операции АКШ, в процессе реабилитации. В результате всего комплексного лечения получено достоверное улучшение показателей гемостаза. Величина количества тромбоцитов после лечения составила 316,9х10 /л, что в 1,5 раза ниже аналогичного показателя до лечения (493х10 /л). Удельный вес пациентов с тромбоцитемией сократился в три раза (с 71% до 23,5%). Достоверно увеличился гематокрит (40,6% против 38,6%). Произошло снижение агрегации тромбоцитов АТА-АДФ 5 мг/л, АТА-АДФ 10 мг/л, и АТА-К. Удельный вес пациентов с повышенной агрегацией, активированной АДФ (5мг/л), сократился в два раза (составил всего 8,7%). Показатели коагуляционного звена гемостаза в процессе долечивания также нормализовались. Концентрация растворимых фибрин мономеров (РФМК) снизилась с 9,5 мг/100мл до 2,6 мг/100мл, т.е. в 3,7 раза. Уменьшился и удельный вес больных с отклонениями показателей ГСГ. Уменьшение по гематокриту в 2,9 раза, по числу тромбоцитов в 3 раза, по АТА-АДФ в 1,9 раза, по ФГ в 1,4 раза, и РФМК в 2 раза.

Через 3 недели после начала лечения наблюдалось снижение количества тромбоцитов в «АКШ-ПИКС» в 1,5 раза, в «АКШ-ИБС» – в 1,34. В «АКШ-ИБС» – подгруппе уменьшение степени АТА-АДФ агрегаций почти в два раза больше, чем в «АКШ-ПИКС», а АТА-К почти в четыре раза. В группе больных «АКШ-ПИКС» концентрация ФГ снизилась на 15%, а у больных «АКШ-ИБС» она увеличилась на 19%. Время фибринолиза в «АКШ-ПИКС» сократилось на 30%, а у больных «АКШ-ИБС» увеличилось на 17%.

Состояние системы гемостаза у больных ИБС, после ЭВП коронарных артерий, в процессе реабилитации. Более чем у половины пациентов, при поступлении на долечивание, выявлялись нарушения: концентрация фибриногена (81%), АЧТВ (87%), ПТВ (68%), ТВ (50%), и более четверти больных имели гиперагрегацию тромбоцитов: АТА-АДФ – 26%, АТА-К – 31%. В результате долечивания средние групповые величины достоверно изменились по следующим параметрам: количество тромбоцитов, АТА-АТФ, АЧТВ, ФГ и ВФ. У всех больных нормализована агрегация тромбоцитов, активированная АДФ и МНО. Удельный вес больных с нецелевыми уровнями АЧТВ уменьшился в 5,3 раза, с повышенной концентрацией фибриногена в 1,8 раза и с замедленным временем фибринолиза в 4 раза.

Изменения толерантности к физическим нагрузкам у больных, после операции АКШ и ЭВП, в результате восстановительного лечения. У больных после АКШ, показатели, полученные во время повторного теста, после проведенного лечения, изменились с высокой степенью достоверности (р<0,001). Средняя величина МЕТ во всей группе составила 8,2, что соответствует 1 ФК больных с ИБС. Если до лечения с низкой работоспособностью (2 – 3,9 МЕТ) было 12% больных, то после лечения только 2,0%. До лечения высокую работоспособность (7 МЕТ и более) демонстрировали 35% обследованных, то после лечения 64,7%. Соответственно средняя работоспособность была определена у 33,3% больных. У 83% больных с исходно низкой работоспособностью (3 ФК) удалось достичь, минимум как, среднего уровня. Достоверно увеличились средние групповые величины таких показателей как, САД, ДАД, ЧСС и ДП, и в 5 раз уменьшилось количество незавершенных нагрузочных проб. Удельный вес больных с предсердными экстрасистолами уменьшился в 2 раза, а с желудочковыми в 1,8 раза, что можно расценивать как хороший прогностический признак. Корреляционный анализ взаимосвязей между показателями теста с ДФН с указанными факторами, проведенный после проведенного лечения показал наличие изменений в формировании системного ответа и отличия взаимоотношений между элементами, включёнными в открытую биологическую систему. После лечения не выявлено корреляционной связи возраста с МЕТ, что говорит об увеличении толерантности к нагрузке в результате лечения независимо от возраста, т.е. возраст не является фактором, снижающим эффективность повышения толерантности. После проведенного лечения, более тесно проявляются отрицательные взаимосвязи сопутствующей патологии с показателями, полученные во время выполнения теста с ДФН: АГ с МЭТ – rs=-0,54, p<0.001; СД и МЭТ – rs=-0,47; ИМТ и МЭТ – rs=-0,49; ЯБЖДК с величиной МЕТ – rs=-0,51, p<0.001.

Эффективность использования различных комбинаций из методик ЛФК, в комплексном восстановительном лечении больных ИБС, после операции АКШ. Использование только лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура, на протяжении всего периода реабилитации, демонстрирует наименьшую эффективность в улучшении основных, контролируемых параметров, с суммой баллов 14. Использование в комплексном восстановительном лечении, комбинации из 4-х методик ЛФК, показало достаточно низкую эффективность в улучшении контрольных показателей, с суммой баллов 18, как и в «условно контрольной» группе. «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта.

Наиболее выраженное положительное влияние на контролируемые параметры, продемонстрировали применяемые комбинации из двух методик ЛФК: лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на тренажёре «THERA-VITAL», 28 баллов; лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и пульс лимитированные тренировки на велотренажёре «Ketler Gold Pro», 22 балла; лечебная дозированная ходьба по маршрутам терренкура и дыхательная гимнастика, 22 балла. При этом, использование именно этих комбинаций достоверно отражается на улучшении как показателей теста с ДФН, так и на гематологических параметрах и состоянии липидного спектра плазмы крови. Самая высокая эффективность, с суммой баллов 28, достигнута у группы больных, ежедневно выполнявших программу лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на активно-пассивном тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL». У больных именно этой группы 13 из 15 показателей, контролируемых в парном исследовании, улучшились со значимостью различий <0,01 и два показателя со значимостью различий <0,05. При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, у больных после АКШ именно тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Оценка эффективности использования физиотерапевтических комплексов в процессе восстановительного лечения больных ИБС, после операции АКШ. Изучение результатов применения комбинации из двух физиотерапевтических методик в комплексном восстановительном лечении больных после операции коронарного шунтирования свидетельствует о том, что самое эффективное сочетание: магнитолазерная терапия по прекардиальной методике и биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе, рейтинговая сумма 21 балл. У больных именно этой группы все контролируемые показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке, как и параметры липидограммы достоверно улучшены. Комбинация этих двух методов, демонстрирует большую эффективность воздействия, чем каждый из них применяемый в виде монофизиотерапии. Магнитолазерная монотерапия, рейтинговая сумма 16 баллов, а биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе, рейтинговая сумма 18 баллов. Все остальные сочетания с МЛТ продемонстрировали менее выраженное воздействие на выбранные показатели, чем у контрольной группы, рейтинговая сумма в которой 14 баллов. Анализ результатов назначения комплексов сочетающих комбинацию из трёх и четырех физиотерапевтических методик воздействия, показал, что использование многокомпонентных физиотерапевтических комплексов не только не даёт преимуществ перед монофизиотерапией и применением комплексов, сочетающих комбинацию из двух методик, но демонстрирует худшие результаты, чем в контрольной

Интегральная оценка эффективности медицинской реабилитации больных ИБС, после операций АКШ, с помощью автоматизированной экспертно-консультативной системы «Эффект». Результаты продемонстрировали целесообразность применения системы «Эффект» для интегральной оценки результатов реабилитации больных ИБС, переведенных непосредственно из кардиохирургических отделений после операции АКШ для медицинской реабилитации. Интегральный коэффициент эффективности реабилитации у больных ИБС, после операции АКШ составил 1,9 балла, что характеризует достоверное улучшение функционального состояния пациентов. Система «Эффект» чувствует изменения соответствующие оценке врачей экспертов. Система «Эффект» оценивает «успешность» ранней специализированной медицинской реабилитации у больных ИБС, после операции АКШ и позволяет дифференцировать, по каким параметрам получен хороший результат, а по каким необходимо улучшать компоненты восстановительного лечения.

1. У большинства больных ИБС, поступающих на специализированную госпитальную реабилитацию (долечивание) после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий в ЦВМ и Р, определяется нестабильное клинико-психологическое и функциональное состояние и несколько сопутствующих заболеваний. Выявляются нарушения в системе свертывания крови, характеризующие повышенную «готовность» к тромбозу. У этих больных не модифицированы факторы повышенного риска, такие как: курение до 75%, высококалорийное питание до 75%, гиподинамия до 60%, избыточная масса тела до 50%, дислипидемия до 60%, повышенные показателей по шкалам невротической триады по методике СМОЛ - у 36 %. Среди 12% больных ИБС отмечается низкая физическая работоспособность (III ФК), у 35% высокая работоспособность (I ФК), и у 53% - работоспособность среднего уровня (II ФК). Парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у одной трети пациентов, после операции АКШ, а эпизоды болевой и бессимптомной ишемии у 20% больных, поступающих на специализированную госпитальную медицинскую реабилитацию. В группе больных, подвергнутых стентированию во время острой фазы инфаркта миокарда, парная и групповая желудочковая экстрасистолия выявлены у 34% пациентов и у 1/4 больных (26,5%), как болевые, так и бессимптомные эпизоды ишемии миокарда.

Основными сопутствующими заболеваниями являются артериальная гипертония до 80% случаев, дегенеративные заболевания позвоночника до 60%, нервно-психические расстройства в виде депрессий, тревожных состояний и расстройств адаптации до 60%, эрозивный гастродуоденит до 35%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки до 20%, артериальная гипотония до 15%, хронические обструктивные болезни легких до 10%, сахарный диабет (до 10%).

2. Комплекс восстановительных мероприятий у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволил нормализовать основные показатели гемостазиограммы, и предотвратить тромботические осложнения. Применение стандартизированной комплексной программы восстановительного лечения у больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий позволило достичь нормализации всех составляющих липидного спектра. В результате проведенного лечения в группе «АКШ» удельный вес больных с нецелевым уровнем ОХС уменьшился в 4,5 раза, ХсЛНП в 14 раз.

3. Применение в комплексной программе восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ только лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура, позволяет говорить о недостаточности активной тренирующей физической нагрузки. Использование комбинаций из двух методик ЛФК обеспечивает наиболее эффективные интегральные показатели комплексного восстановительного лечения. Самая высокая эффективность достигнута у группы больных, ежедневно выполнявших программу лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на активно-пассивном тренажёре с обратной биологической связью «THERA-VITAL». При атеросклеротическом поражении сосудистого бассейна нижних конечностей, с высоким риском атеротромботических осложнений, у больных после АКШ именно тренировки на активно-пассивном велотренажере благоприятно влияют на кровоток в нижних конечностях, уменьшают гемодинамические проявления атеросклероза и улучшают перфузию в области взятия трансплантата.

Достоверно эффективно сочетание лечебной дозированной ходьбы по маршрутам терренкура и пульс лимитированных тренировок на велотренажёрах («Ketler Gold Pro»). При этом, использование именно этих комбинаций достоверно отражается на улучшении как показателей теста с ДФН, так и на гематологических параметрах и состоянии липидного спектра плазмы крови.

Назначение комбинаций включающих более 3-х методик ЛФК, нецелесообразно. «Избыточность комбинации» методик ЛФК, также как «недостаточность комбинации» не приносит ожидаемого эффекта. При этом нет возможности исключить, что избыточность комбинации методик ЛФК, снижает положительные эффекты комплексной терапии, включая эффект лекарственной составляющей.

В результате комплексного восстановительного лечения у 98% больных ИБС, после операции АКШ, достигнуто достоверное улучшение показателей физической работоспособности. Высокой работоспособности достигли 53,4% и средней 45,1% больных. Достоверно уменьшилось количество больных с «нагрузочными» опасными сердечными аритмиями, что говорит о снижении риска внезапной смерти.

4. Применение в комплексном лечении больных после шунтирования коронарных артерий комбинации физиотерапевтических методик, показало, что использование комбинаций может быть более эффективно, чем применение монофизиотерапии. Самое эффективное сочетание: биоэлектромагнитная энергорегуляция «БЭМЭР» по методике общего воздействия на катушечном матрасе и магнитолазерная терапия по прекардиальной методике. У больных именно этой группы все показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке, как и параметры липидограммы достоверно улучшены. Комбинация этих двух методов, демонстрирует большую эффективность воздействия, чем каждый из них применяемый в виде монофизиотерапии.

Применение комплексов сочетающих комбинацию из трёх или четырех физиотерапевтических методик воздействия на фоне многокомпонентной комплексной восстановительной терапии, не выявило преимуществ перед применением комплексов, сочетающих комбинацию из двух методик, но и продемонстрировало худшие результаты. Избыточность комбинации физиотерапевтических методик не усиливает влияние каждого отдельно взятого фактора, а уменьшает эффективность. «Избыточность физиотерапевтического комплекса» может ухудшать общий результат реабилитации данной категории больных.

5. Применение автоматизированной экспертно-консультвтивной системы «Эффект» в процессе динамического диагностического мониторинга состояния больных ИБС, после операции АКШ, в периоде медицинской реабилитации позволило объективно провести интегральную оценку результатов комплексной медицинской реабилитации; дифференцировать по каким параметрам получен хороший результат, и по каким необходимо улучшать компоненты восстановительного лечения. Интегральный коэффициент эффективности реабилитации у данной категории больных составил 1,9 балла, что характеризует достоверное улучшение состояния больных и высокую эффективность реабилитационных мероприятий.

6. Разработанный и внедренный в практику клинический протокол обследования и лечения, больных ИБС, после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, позволяет формализовать клинико-функциональное состояние пациентов и формировать индивидуализированные комплексные программы восстановительного лечения данной категории больных. Внедренный протокол позволил своевременно выделить больных, которые составляют категорию повышенного риска и требуют особого внимания при планировании и проведении реабилитационных программ, группы больных, которым необходима коррекция лекарственной составляющей вторичной профилактики ИБС и сопутствующих заболеваний, индивидуализировать применение физических методов реабилитации и физиотерапевтическое лечение, избежать осложнений и повысить эффективность всей системы реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую реабилитацию (долечивание) больных ИБС, переводимых непосредственно из кардиохирургических отделений, необходимо проводить в специализированных кардиологических отделениях на базе лечебных учреждений, обладающих всеми современными диагностическими и лечебными технологиями с «сопровождением» службой интенсивной терапии и реанимации, используя выигрышные возможности санаторного лечения.

2. Для эффективной и качественной комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ и ЭВП коронарных артерий, переведенных для долечивания из кардиохирургических клиник, целесообразно использовать стандартизованный клинический протокол обследования и лечения (медико-экономический стандарт).

3. Протокол обследования и лечения больных ИБС после операции АКШ, и ЭВП коронарных артерий в условиях ЦВМ и Р включает:.

Уровневый стандарт функциональной диагностики.

Эхо КГ – два исследования у 100% больных. ТТДФН - два исследования у 100% больных. ХМЭКГ – два исследования у 100% больных. Стандартная ЭКГ, 12 отведений – два исследования у 100% больных. Исследование функции внешнего дыхания (компьютерная спирография) – 2 исследования у 100% больных. Эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки – одно исследование по показаниям, повторное исследование при необходимости контроля лечения эрозивно-язвенных процессов. Рентгенологическое исследование грудной клетки при наличии данных за гидроторакс, гидроперикард.

Уровневый стандарт лабораторной диагностики.

Общий анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы – два исследования у 100% больных. Общий анализ мочи - два исследования у 100% больных. Развернутый биохимический анализ крови (9 показателей) – два исследования у 100% больных. Липидный спектр, плазмы крови – два исследования у 100% больных. Гемостазиограмма (9 показателей) – два исследования у 100% больных. Тропонин и КФК при повторных приступах стенокардии и при каждом эпизоде коронарной недостаточности с изменением на ЭКГ. Исследование гормонов щитовидной железы у всех больных с диагностированной дисфункцией и для исключения таковой по направлению эндокринолога.

Уровневый стандарт консультаций.

Консультация психотерапевта – дважды у 100% больных. Консультация физиотерапевта – дважды у 100% больных. Консультация врача лечебной физкультуры – трижды у 100% больных. Консультация врача окулиста и психолога - один раз у 100% больных, повторно по показаниям. Консультация врача эндокринолога, сосудистого хирурга, невролога, гастроэнтеролога, уролога– по показаниям у 30 – 50% больных.

Уровневый стандарт медикаментозного лечения.

Блокаторы б-адренорецепторов – 100% больных при отсутствии противопоказаний. Нитраты – до 20% больных. Антагонисты кальция – до 20% больных. Сердечные гликозиды – 15-20% больных. Мочегонные препараты 30% больных. Ингибиторы АПФ – 100% больных при отсутствии противопоказаний. Антиагреганты – 100% больных. Непрямые антикоагулянты (только в том случае, когда они были назначены в кардиохирургической клинике и рекомендованы к приему до 3-6 месяцев) до 10% больных. Гиполипидемические препараты (статины) – 100% больных. Препараты магния и калия – 100% больных. Витамины – 100% больных. Цитопротекторы или метаболические препараты – 100% больных. Противоанемические (препараты железа) – до 30% больных. Аналгетики или нестероидные противовоспалительные препараты 40% больных. Антибиотики до 10% больных. Антиаритмические препараты до 50% больных. Средства для лечения язвенной болезни желудка 12- перстной кишки и гастропатий – до 40% больных.